Cuando en ciertos casos no existe mejoría alguna del paciente frente a algunas recomendaciones básicas como: alimentos, suplementos o medicamentos, se inicia con tratamiento enfocado y en este caso con metformina, fármaco especializado en el manejo de la diabetes cuya función está centralizada en regular la insulina que suele afectarse por la condición.

En entrevista con la revista Medicina y Salud Pública (MSP), la doctora Leticia Hernández, Presidenta de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología, explica la función de la metformina, el tipo de administración y el beneficio para los pacientes diagnosticados con diabetes tipo 2.

“La metformina es uno de los medicamentos que se recomienda luego de lo principal en el manejo de la diabetes tipo 2 que son el cambio en el estilo de vida, los cuales son una dieta saludable y el ejercicio regular para el manejo de la enfermedad. La metformina ayuda a controlar uno de los principales defectos de la diabetes tipo 2 que es la resistencia a la insulina, lo que quiere decir que ayuda a que nuestros tejidos puedan utilizar mejor la insulina y también evita que liberemos glucosa a través del hígado que es el que hace que nuestros niveles de glucosa suben más en el cuerpo”, explicó la directora electa.

Administración

Gracias a estudios preliminares de la metformina existe una predisposición para evitar que se manifieste la diabetes, donde aquellos pacientes que ya han sido diagnosticados o presentan un factor de riesgo puede crear “inmunidad” frente a la patología, asimismo la cantidad de administración debe ser esencial para garantizar un buen funcionamiento del fármaco.

“La metformina se usa desde la etapa de pre diabetes, ya que hay un estudio que es el de prevención de diabetes, donde se encontró que la metformina bajaba la probabilidad de desarrollar diabetes a 10 años en pacientes con pre diabetes con un 31%. En los pacientes con pre diabetes se emplea una dosis de 150 mg dos veces al día, que es la dosis que se proveen los estudios que tenía ese efecto metabólico beneficioso en la prevención de desarrollo de diabetes en pacientes que tienen pre diabetes. Para los pacientes que tienen diabetes, ellos deben utilizar una dosis de 1.000 mg dos veces al día, esa es la dosis adecuada”, asegura la doctora Hernández.

Diabetes y fallo renal

Cuando la diabetes ya ha avanzado considerablemente, como lo explica la doctora, la metformina puede causar algunos efectos secundarios, si no se consume de manera racionada y en menor cantidad que en un principio.

“Los pacientes que sufren de fallo renal avanzado tienen una razón de filtración de riñón, a menos de 45 en estos la dosis de la metformina se reduce a la mitad, ya que ellos pueden tener una complicación conocida como acidosis láctica relacionada con el fallo renal que cuando se usa el medicamento la probabilidad que ocurra puede ser mayor”, indicó.

Tratamiento

El fármaco se recomienda como primera línea de terapia para los pacientes que han desarrollado diabetes, asimismo para aquellos diagnósticos avanzados, sin embargo, la cantidad administrada varía de acuerdo al avance del individuo y las posibles complicaciones que se estén presentando durante la enfermedad.

“En la mayoría de los casos se recomienda como primera línea de tratamiento, pero si hay un paciente con un fallo renal avanzado, normalmente no se comienza con ese tratamiento desde el principio y si el paciente ya lo utiliza se elimina y se considera otro medicamento con el fin de que no tengan problemas”, agregó la doctora. Además, asegura: “Este es un medicamento que se puede emplear desde un primer momento, es un medicamento económico, no produce aumento de peso y la mayoría de las investigaciones de nuevos medicamentos se añaden a la metformina y aparte es un medicamento bastante seguro para usar”.

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Las diferencias entre ambas manifestaciones de la enfermedad son amplias.  El tipo 1 es una enfermedad auto inmune que atacan los anticuerpos y atacan al páncreas -órgano que produce la insulina y causa diabetes-. Según la doctora Marina Ruiz, “no hay edad para ser paciente” y comentó que tiene un paciente de diabetes con nueve meses de edad. Frente a esto, la doctora añadió “Niños que lucen enfermos y respiran fuerte, manifiestan posibles indicios de diabetes a temprana edad”.

Tratamiento

El único tratamiento existente es el uso de insulinas inyectables o el nuevo método de bombas de insulina.

El tipo 2 o una prediabetes, al contrario del tipo 1, puede existir con azúcar alta sin que el paciente lo sepa. Esto complica el panorama del paciente, ya que origina problemas en los riñones y en los ojos. Además, los afectados tienden a ser más enfermos que los pacientes que padecen el tipo 1 de diabetes. Sin embargo, existen medicamentos especializados en la diabetes tipo 2 para tratarla correctamente” dijo la endocrinóloga pediátrica.

Existe un medicamento llamado Metformin que ayuda a manejar el control de la azúcar y está aprobado para uso en los pacientes diabéticos pediátricos, aunque también es utilizado en adultos.

Una de las características de esta diabetes es la falta de una buena alimentación y ejercicios.

Educación

Como parte de educación al paciente, los nutricionistas y doctores tratantes de la diabetes explican que los pacientes deben llevar un estilo de vida saludable. Por ejemplo,  se debe conocer que hay jugos que tienen la misma o más cantidad de azúcares que una soda. Lo recomendable es tomar cuatro onzas al día si el paciente no tiene una actividad física.

De igual forma se recomienda el consumo de carbohidratos y azúcares, siempre en porciones saludables, porque el cuerpo las necesita para su crecimiento y elaboración de procesos.

Productos orgánicos

El uso de productos orgánicos está en boga y Ruiz adujo que siempre es bueno el uso de estos productos. No obstante, el uso de productos ‘sugar free’ no siempre reflejan lo que promocionan. Éstos tienen endulzantes artificiales que podrían aumentar los niveles de azúcar. También, recomendó que es importante el consumo de yodo en la sal, ya que la ausencia del compuesto puede generar hipotiroidismo.

Dentro de los cambios urgentes que debe hacer la población se encuentran: mejorar las técnicas de auto manejo, integración de salud mental, integración del médico y los servicios sociales, entre otros.

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La doctora Astrid Soares, cirujana pediátrica con especialidad en intervención quirúrgica bariátrica, es parte del conjunto de especialistas que trabajan en los componentes del próximo programa de cirugía bariátrica en adolescentes desde el Mayagüez Medical Center (MMC).

En entrevista con Medicina y Salud Pública la especialista explicó:

La incidencia de obesidad está en aumento. El 25% de la población de niños sufrirá de obesidad infantil (Índice de Masa Corporal mayor que 25%) y muchos de estos pacientes tendrán obesidad mórbida (Índice de Masa Corporal mayor que 35 a 40%). Aproximadamente el 30% de los niños con obesidad mórbida tendrá apnea del sueño y entre el 15 a 20% tendrá diabetes”.

Control médico

Ante las alarmantes cifras Soares enfatizó en la importancia del control médico que deben ejercer los pediatras con sus pacientes.

Todos estos parámetros y los factores de riesgos deben ser regulados por el pediatra. Se deben realizar los chequeos de glucosa en ayunas en estos niños”.

Tratamiento

En cuanto a las opciones de tratamiento para esta condición, la especialista afirmó que la cirugía bariátrica no es una solución para todos los problemas asociados a la obesidad.

Esta intervención quirúrgica es el instrumento que le brindamos al paciente que esté dispuesto a cambiar su modo de vida: dejar de tomar coca cola, cambiar los hábitos en los platos de comidas y disminuir el azúcar”

Requerimientos para cirugía bariátrica

Para que un paciente pediátrico cualifique para una cirugía bariátrica debe ser mayor de 13 años y cumplir con unos requisitos estándar. Entre ellos, la evaluación de un equipo multidisciplinario en el que se incluyen pediatras, nutricionistas, psicólogos y fisioterapeutas.

La doctora finalizó su entrevista resaltando la labor de estos especialistas por su intervención en la prevención de trastornos asociados como la depresión y bulimia. Estas profesionales de la salud son esenciales en el progreso de los pacientes con diabetes.

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Un incendio en la subestación de distribución de energía de Monacillos en San Juan dejó sin servicio eléctrico a múltiples sectores del área metropolitana y otros pueblos del país, según reportan ciudadanos y la nueva empresa administradora del servicio de energía.

Ante esta situación es muy importante que los pacientes con diabetes estén totalmente preparados ante cualquier eventualidad.

El primer paso es tener a la mano y lista una maleta con los suministros y medicamentos necesarios para mantener la enfermedad bajo control, estos deben alcanzar para dos semanas según la Asociación Puertorriqueña de Diabetes. 

La asociación hizo un listado de recomendaciones a tener en cuenta:

• Verificar la fecha de expiración de medicamentos y alimentos
• Tenga en cuenta que los frascos de insulina, abiertos o cerrados, pueden estar a temperatura ambiente (fuera de nevera) hasta por 28 días.
• Para conservar la insulina fresca debe protegerla de la luz y de temperaturas superiores a 86° C. 
• La duración de un cartucho o ´pens´ puede ser de entre 7 a 28 días en temperatura ambiente, verifique en el empaque las instrucciones y sigalas.
• Antes de usar la insulina fíjese en su color y contextura, si hay cambios es signo de que está dañada. 
• A pesar de la situación trate de mantenerse en calma, en el caso de los pacientes diabéticos el estrés puede aumentar los niveles de glucosa. 
• En la medida de las posibilidades mantenga los horarios en sus comidas y no se salte ninguna, esto le ayudará a mantener un nivel normal de glucosa en sangre. 

Cómo almacenar la insulina en momentos de desastres

En una entrevista para la Revista Medicina y Salud Pública (MSP) el endocrinólogo José García Mateo explicó algunos métodos sencillos para preservar la vida útil de la insulina. 

“Si de momento no se puede tener un generador y la insulina no puede estar refrigerada, se puede optar por ponerla en un vasito con agua, que tenga hielo, agua fría, podrías poner el potecito –de insulina- ahí, siempre y cuando no se congele, no lo tire al hielo directo, enfriar un poquito de agua en un vaso, que el agua esté fresca y poner la insulina ahí, para mantenerla fresca”.

Sin embargo, cabe aclarar que lo antes expuesto únicamente funciona en algunos tipos de insulina como la “convencional, insulina humana, N, NPH, insulina regular, R, que es la de acción corta”, señaló el médico.

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Entre las funciones de los astrocitos se destaca la limpieza de los “desechos” en el cerebro, transportar nutrientes hacia las neuronas, mantener el ambiente normal del sistema nervioso central, entre otras.

Investigaciones realizadas

Desde el Centro de Investigación de Células Gliales de la Escuela de Medicina de la Universidad Central del Caribe de Bayamón, se investiga cómo los altos niveles de glucosa alteran la función de los astrocitos. Esto con el fin de identificar si se presenta alguna afección en los canales de calcio por los cuales se impulsan señales eléctricas que ejercen las funciones neuronales.

Nuestro interés es saber cómo altos niveles de glucosa en el cerebro alteran la función normal del astrocito y si hay una relación directa que contribuya en el aumento de los riesgos de desarrollar accidentes cerebrovasculares con altas concentraciones de glucosa, es decir pacientes diabéticos”.

Daño cardíaco

Asimismo, indicó que evalúan científicamente si el daño provocado por el “stroke”, como el de las destrezas motoras, es mayor en esta población.

En entrevista con la Revista Medicina y Salud Pública, el doctor David Rivera, investigador de la UCC adscrito al Departamento de Bioquímica, explicó:

Los astrocitos tienen unas proteínas en la membrana celular, y esta proteína es un canal de potasio que se llama KIR4-1, que es importante para la función de las demás proteínas y complejos envueltos en la función de limpieza que tiene el astrocito en el cerebro.

Se ha demostrado que si este canal se afecta, las neuronas tienden a estar más activas de lo normal (hiperpolarizadas)”.

El Centro de Investigación de Células Gliales lo integran Misty Eaton, Serguei Skatchkov, Katya Melnik, Miguel Meléndez y Rivera. Hasta el momento, este centro investigativo figura como el único de este tipo en el Caribe.

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Un estudio determinó que los pacientes gastan anualmente unos $16,750, de los cuales $9,600 son para manejar la diabetes. La mitad de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2, por sus siglas en inglés) no alcanzan los objetivos y descubren la necesidad de intensificar el tratamiento.

Sin embargo, el doctor Francisco Zayas indicó que el interés de este estudio fue evaluar la reducción media en la prueba de hemoglobina A1C entre los pacientes con DMT2 tratados con inhibidores de SGLT2 como terapia adjunta frente a los pacientes que utilizan otros tratamientos que no la incluyen.

Un análisis de cohorte retrospectivo presentado en la Endocrine Society (ENDO) 2019 Annual Scientific Sessions en New Orleans, encontró que los pacientes puertorriqueños que recibieron terapia adicional con inhibidor de SGLT-2 mejoraron sus niveles de hemoglobina A1C previamente dañinos a nivel de tasa mejor que la de los pacientes con DMT2 tratados con terapias además de los inhibidores de SGLT-2.

“Puerto Rico se encuentra en una crisis económica que afecta al tratamiento de pacientes garantizado por la disponibilidad de algunos medicamentos debido a la asequibilidad, según lo apoyado por Roglic y otros. Pero, ¿deberíamos considerarlo como un tratamiento complementario de la DMT2? Podemos decir que, si los pacientes pueden sufragar el gasto de SGLT2I y / o están cerca del objetivo, se puede usar como tratamiento complementario, ya que la diferencia media en A1C entre ambos grupos fue de -1.07 a los seis meses. Las limitaciones fueron la corta duración del seguimiento y una pequeña población que utiliza SGLT2I debido a los altos costos de los medicamentos”

Además, los investigadores seleccionaron 130 pacientes TD2M con HbA1C para el análisis de cohorte retrospectivo. De la población, un 53% había sido tratado con inhibidores de SGLT-2. El equipo también revisó los registros médicos y los datos demográficos de los pacientes, así como su historial de tratamiento, HbA1C y los efectos adversos durante un período de seguimiento de seis meses. A los seis meses, la diferencia de medias fue de -1.06 en los pacientes que utilizaron inhibidores de SGLT-2 frente a los que no lo estaban.

En tanto, los investigadores concluyeron que el uso de la clase de fármacos era responsable de un aumento de la reducción media de HbA1C en los pacientes.

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En exclusiva para la Revista Medicina y Salud Pública, el doctor Oscar Ruiz, endocrinólogo puertorriqueño, habló acerca de las opciones terapéuticas para la diabetes; especialmente del canagliflozin, considerado la mejor opción terapéutica para los pacientes con esta condición médica.

“El canagliflozin es un medicamento hipoglucemiante oral; actualmente es la mejor opción para los pacientes diabéticos porque -dentro de la gama de medicamentos posibles- es el que reúne mayor beneficio”,afirmó el doctor Ruiz.

El canagliflozin es un medicamento que, según los estudios, reúne todos los criterios necesarios para los pacientes diabéticos, pues ayuda a prevenir los riesgos de desarrollar eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), mortalidad cardiovascular, infartos al miocardio no fatales, infartos cerebrales no fatales y fallo renal crónico; este se puede ofrecer a pacientes con tasa de filtración glomerular hasta de 30 mililitros por minuto.

¿El canagliflozin reduce el riesgo de problemas renales en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2? 

El canagliflozin (Invokana) es el único medicamento que ha demostrado resultados positivos en un estudio aleatorio, placebo – control, doble ciego y multicéntrico en donde se comparan placebo contra canagliflozin en pacientes diabéticos tipo 2.

En el momento del estudio, estos pacientes diabéticos tipo 2 se encontraban en una etapa bastante comprometedora de la enfermedad, con tasas de filtración glomerular de 30 ml/min o fallo renal crónico en estadío 3; además tenían proteinuria, lo que quiere decir que miccionan o excretan muchas proteínas a través de la orina: desde 300 gr hasta 9.000 gr en 24 horas. 

En este caso, el canagliflozin demostró ser capaz de brindar un beneficio bastante notorio en el control del azúcar, además de contribuir con la reducción del riesgo de desarrollar fallo renal crónico terminal dependiente de diálisis en un 33% aproximadamente.

Este estudio también demostró reducción en los niveles de creatinina, puesto que los pacientes no empeoraban su función renal. Además, el medicamento ayudaba a la filtración de la sangre y permitía que no retuvieran líquido o sodio.

Asimismo, se redujeron las hospitalizaciones por fallo cardíaco congestivo, debido a que si un paciente no está filtrando bien la sangre, probablemente tenga tendencia a acumular líquido en el cuerpo y probablemente el corazón se vea comprometido manejando una mayor acumulación de volumen. 

“Y si es un paciente que lleva muchos años con diabetes, lo más probable es que pueda tener enfermedad coronaria, fallo cardíaco o cardiomegalia, o alguna dificultad en su corazón en cuanto a lo que tiene que ver con el bombeo de sangre”,afirmó el endocrinólogo.

Resultados de otros medicamentos

Por otro lado, en cuanto a otros medicamentos que tienen como mecanismo de acción inhibir los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2, a nivel del túbulo proximal del riñón, si bien pudieran reducir el riesgo de desarrollar fallo renal crónica o de prohibir la excreción de proteínas por la orina, no lo han demostrado como lo hizo canagliflozin en el estudio CREDENCE. 

Por ejemplo, el empaglifozin en las dosis de 10 mg y 25 mg demostró en estudio EMPA – REG (Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes) una disminución en la mortalidad por evento adversos cardiovascular en comparación con el uso de un placebo, pero no demostró mejoría en cuanto a los riñones. 

Ahora bien, si hablamos, por ejemplo, del Dapaglifozin o Farxiga, que es otro inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, a nivel del túbulo proximal, en efecto demostró en el estudio DECLARE – TIMI 58 (Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes) una reducción en re – hospitalizaciones por Fallo Cardiaco, pero no tuvo ningún impacto disminuyendo la mortalidad por eventos adversos cardiovasculares y mucho menos a nivel renal. 

El cuanto al Ertuglifozin o Steglatro, aunque sí ha demostrado reducción en la hemoglobina glicosilada y en el azúcar, no ha demostrado hasta el momento que reduzca los eventos adversos  mayores relacionados con las complicaciones cardiovasculares de los pacientes diabéticos tipo 2 o que brinde algún beneficio a nivel renal. 

Canagliflozin

Si se habla, por ejemplo, del mecanismo de acción, o por lo menos lo que demostró el canagliflozin en el estudio CREDENCE frente a los medicamentos ya mencionados, podemos decir entonces que este sí demostró un beneficio renal al evitar que los pacientes diabéticos llegaran a diálisis, que tuvieran un empeoramiento de su función renal o que continuaran expulsando proteínas por la orina. 

“Debido a que el medicamento tiende a bloquear los cotransportadores a nivel del túbulo proximal, al bloquear este cotransportador en un paciente diabético que tiene la tendencia a reabsorber más sodio,  azúcar, quedarse con ese sodio y esa azúcar en el cuerpo, y no botarlo a través de la orina, hacemos que el paciente no retenga tanto sodio ni tanto azúcar”,detalló el galeno.

No obstante, con relación a los túbulos proximales del riñón y a la nefrona (filtro del riñón), el canagliflozin promueve que este sodio, no se reabsorba y vuelva a entra a la sangre, sino que continúe viajando a través de estos túbulos de la nefrona y llegue a un lugar llamado túbulo distal, especialmente en las células del área yuxtaglomeular; ahí se encuentra a la mácula densa. Ese sodio entra a las células de la mácula densa, se activa un sistema de ATP o de adenosin trifosfato que -eventualmente- lo que hace es formar mucha adenosina, su peculiaridad es que hace que la arteria aferente por donde entra la sangre a esos filtros (nefronas) se contraiga. De esta manera no llega tanta sangre a la nefrona que es el filtro del riñón, lo que provoca que baje la presión dentro de la nefrona.

Entonces las membranas de filtrado dentro de la nefrona no siguen colando proteínas y, por lo tanto, no se vea a este paciente con proteínas en la orina. 

Beneficios del canagliflozin

Con este medicamento se evita la expulsión de las proteínas a través de la orina; de esta manera los pacientes pueden preservar los anticoagulantes naturales de su cuerpo (Proteina C y Proteina S) y mantener la sangre “líquida”. Por ende, se disminuye el riesgo de que se desarrollen eventos tromboembólicos por tener sangre coagulada.

El canagliflozin también confiere otros beneficios: reduce la presión arterial, evita el desarrollo de fallo cardíaco y presenta beneficios renales. 

Este medicamento es el único en su clase que ha demostrado una reducción de infartos al corazón y derrame cerebral, a diferencia de otros.

“Entonces, si vamos a basarnos en la evidencia médica, yo pienso que el canagliflozin es el único en su clase que cumple con todos los criterios para darle un beneficio al paciente diabético que -en efecto- es un paciente súper complicado que, si lleva más de diez años con diabetes, se considera que tiene enfermedad coronaria, enfermedad aterosclerótica a nivel periférico o en el sistema nervioso, es decir que puede estar en riesgo de desarrollar infartos cerebrales”,aseguró el doctor Ruiz.

Adicionalmente, si actualmente la diabetes es la principal causa de que un paciente tenga fallo renal crónica, en estadíos finales o que llegue a diálisis, el beneficio renal que brinda el canagliflozines absoluto. 

Este medicamento ayuda al paciente a controlar el azúcar,  evita que se desarrolle fallo renal crónica, impide las re – hospitalizaciones por fallo cardíaca, disminuye la mortalidad por eventos cardiovasculares mayores, los infartos al miocardio no fatales y contribuye a que no se desarrollen infartos cerebrales.

“Yo creo que este es el mejor medicamento hipoglicemiante oral que ahora mismo se puede brindar a un paciente porque, de alguna manera, trabaja en todas las complicaciones que puede desarrollar el paciente diabético”,afirmó el endocrinólogo.

Valor agregado del canagliflozin en el caso de pacientes diabéticos con falla renal

“En realidad yo creo que la versatilidad de este medicamento es excepcional, pues si comparamos el canagliflozin con los otros, estos últimos tienen su limitación. En cambio, el canagliflozin se puede utilizar en pacientes que tienen una tasa de filtración glomerular de hasta 30 ml/min, a diferencia de los otros que no se pueden utilizar en pacientes que tengan menos de 60 ml/min; por ejemplo, el ertuglifozin y dapaglifozin, estos no se pueden usar en pacientes que tengan menos de 60 y 45 ml/min respectivamente”,enfatizó el doctor Ruiz.

Efectos secundarios o complicaciones

Es importante mencionar que todo medicamento puede desarrollar efectos secundarios. Por ello el doctor Ruiz resalta que es muy importante orientar a la población general y en especial a los pacientes.

“En este sentido, estos son medicamentos que te hacen orinar azúcar, sodio y agua. Por eso, es importante que el médico antes de comenzar este tipo de medicamento sepa previamente con el examen físico cómo está el estado de volumen del paciente y si el paciente está un poco deshidratado, o de alguna manera, las presiones del paciente están bajitas o si el paciente está usando algún diurético que junto con este tipo de medicamento pueda hacer que el paciente se deshidrate mucho o que pierda mucho volumen, obviamente tome en consideración esas cosas”,explicó el galeno.

Otro de los efectos secundarios que se pueden presentar nace a raíz de la frecuencia con la que el paciente debe miccionar, teniendo en cuenta que en cada micción va a expulsar azúcar. Esto, con el tiempo puede desarrollar infecciones micóticas, que son infecciones por hongos en el tracto genitourinario. 

Por ejemplo, si son varones que no tienen la circuncisión hecha, se recomienda que cuando orinen, siempre se limpien bien, para no dejar residuos de azúcar a nivel del glande o del miembro; si son mujeres, la misma recomendación.

Esta limpieza se puede hacer con toallitas húmedas para no dejar residuos de azúcar y evitar que desarrollen ese tipo de infección. 

“Además de eso, también es importante que el médico considere si, por ejemplo, el paciente es un varón con problemas de próstata agrandada y tiende a tener retención urinaria, pues si es así quizás este no es el paciente indicado para este tipo de medicamento”,apuntó el endocrinólogo.

Otro efecto secundario que puede ocurrir es una infección llamada gangrena de Fournier (infección grave del área genital que puede ser mortal) que, aunque se han reportado pocos casos en la literatura médica es muy importante que se sepa porque en efecto es una emergencia que requiere tratamiento quirúrgico del piso de la pelvis. Usualmente se ha visto en aquellos pacientes con la próstata agrandada que tienen tendencia a retener mucha orina y, que cuando iniciaron el medicamento, tenían la hemoglobina glicosilada por encima de 8.

“Si tienen hemoglobina glicosilada por encima de 8 quizá no es un medicamento que sea ideal para el paciente, porque va a propiciar que orine más azúcar en la medida que el azúcar aumente en la sangre”, advirtió el doctor Ruiz.

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Los quistes son una cápsula llena de líquido, son muy comunes, algunos se dan por la edad y otros por predisposición genética. Existen dos tipos de quistes: los simples y los complejos, estos últimos en su mayoría pueden convertirse en cáncer de riñón y en este caso su tratamiento es quirúrgico. 

La Revista Medicina y Salud Pública (MSP) habló con el nefrólogo Felix Pérez sobre la enfermedad renal quística en pacientes con diálisis, en entrevista el doctor explicó que:

“Hay un gen que tienen las familias que predisponen a las personas a desarrollar quistes, no tan solo en el riñón, inclusive en el hígado y a nivel cerebral, pero esto hace que la persona comience a tener muchos quistes dentro del riñón y pierda la capacidad el riñón de funcionar, adecuadamente a diálisis”. 

El especialista contó que aún la comunidad médica no ha encontrado una respuesta de el porque los pacientes con diálisis desarrollan quistes. 

“No se sabe la patofisiología, porque los pacientes no tenían quistes,  comenzaron la diálisis y empezaron a desarrollar quistes, hay que entender que este es un riñón que no funciona, a comparación de los quistes de personas con predisposición genética que empieza a desarrollar muchos quistes en su riñón, es riñon grande con muchos quistes, el riñón de los pacientes con diálisis es un riñon muy pequeño porque no funciona”. 

Vea la entrevista completa aquí 

Complicaciones 

En el caso de los pacientes con diálisis el quiste se llama quiste adquirido y  la mayor complicación es el dolor dado que el quiste crece y con la cápsula que tiene el riñón comprime los nervios. El doctor señaló los tratamientos según la complicación. 

“En el caso del dolor lo que se les da es analgesico, otra de las complicaciones que vemos es la infección en los quistes, en este caso se receta antibiótico que penetre el quiste, y tercero lo que podemos ver es que el quiste se rompe y produce sangrado si este es muy severo se saca parte de ese riñón que está sangrando”.  

Prevención 

Existe un medicamente llamado Tolvaptán que que evita que los quistes crecen ya que al mantener los quistes pequeños se libera área del riñón para sus funciones. 

“Otro medicamento que usamos pero que es muy costoso, la forma en que actúa es bloqueando unos receptores que lo que hacen es lo que se conoce como acuaporina que por ahí entra el agua y va expandiéndose, esto es dependiente de una hormona que se llama ADH, yo lo que le digo a mis pacientes es toma mucha agua, si tú tomas mucha agua bloqueas esta hormona y haces prácticamente no hay un estudio head-to-head para comparar el medicamento pero fisiológicamente daría sentido si tomo mucha agua bloqueó esta hormona y bloqueo el crecimiento de ese quiste. Así que para los planes médicos que no cubran ese medicamento los pacientes que tomen mucha agua, si te tomabas tres botellas al día ahora tomate cuatro o cinco y eso evita con el tiempo que los quistes sigan creciendo”.

Por último el doctor hizo un llamado para que las personas además de visitar a su médico primario vayan al nefrólogo, sobre todo aquellos que tengan sangre en la orina, quistes, proteínas en la orina no deben dudar al nefrólogo dado que estos quistes normalmente son asintomáticos. 

En caso de necesitar atención del doctor Felix Perez o de otro de estos especialistas los puede ubicar en sus oficinas de Yauco, Ponce, Santa Isabel y Guayama o llamar al número 787- 971- 7133 o 939-239-1295. 

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El doctor Carlos Leyva, endocrinólogo pediátrico, es un ejemplo a seguir para muchos jóvenes diagnosticados con diabetes tipo 1. En su adultez no solo decidió aprender y dedicarse a su condición, además lucha por el bienestar de los niños que padecen de ella en Puerto Rico.

“A los 12 años me diagnosticaron con diabetes en Puerto Rico. Fue en verano, en ese entonces yo jugaba mucho fútbol y mis padres comenzaron a notar que me cansaba más rápido de lo usual. Presenté los síntomas de azúcar alta como orinar frecuentemente y una sed excesiva”,así relata a la Revista Medicina y Salud Pública (MSP) el Dr. Carlos Leyva, endocrinólogo pediátrico.

Un pediatra, luego de unas pruebas de laboratorio, confirmó su diagnóstico y lo remitieron con una endocrinóloga pediatra, la doctora Carmen Ana Sáenz, quien lo educó en su condición.

“Yo siempre he dicho que ella fue una de las personas que me motivó a estudiar lo que estudié. Luego me acuerdo de que leí un artículo que hablaba sobre las posibles causas de la diabetes y virus asociados. En aquel momento todavía no se conocía muy bien sobre la diabetes tipo 1 y las causas que llevaban a la autoinmunidad. Todavía recuerdo que me interesó y lo presenté para un trabajo de mi clase de ciencia. Ahí comenzó el interés para conocer sobre mi condición. Posteriormente, en todos los proyectos de feria científica los hacía relacionados con la diabetes. Fue cuando decidí que quería estudiar medicina”,relató a MSP.

Una vida entre Puerto Rico y Estados Unidos

El Dr. Carlos Leyva nació en Arlington, Texas en los Estados Unidos mientras sus padres terminaban una maestría. A los tres años regresó con ellos a Puerto Rico para que creciera cerca de su familia. Allí estuvo hasta los 15 años y luego regresó a EE.UU. porque a su padre lo transfirieron. Terminó sus últimos dos años de escuela superior en Florida y estudió el bachillerato en la Universidad de Miami. Mientras estudiaba en la universidad, su cuidado médico cambió de un endocrinólogo pediátrico a uno de adulto. Este último lo motivó a seguir adelante hacia la carrera de medicina. 

“Cuando estudiaba, trabajé haciendo investigaciones específicamente en trasplantes de isletas (las células que producen insulina en el páncreas) en monos. Nosotros trasplantábamos las isletas a monos que tenían diabetes y prácticamente de forma temporal curábamos la diabetes. Eso era a principios de los noventa. Nos dimos cuenta de que la condición de diabetes es mucho más complicada”,dijo a MSP.

Después estudió medicina en la Escuela de Medicina de Ponce en Puerto Rico y pediatría en el Recinto de Ciencias Médicas en el Hospital Pediátrico. 

Motivación por los pacientes pediátricos

“Cuando entré a medicina yo tenía como mis prioridades estudiar endocrinología, pero no estaba seguro si a través de pediatría o a través de medicina interna. Luego de hacer las rotaciones me interesó más la parte pediátrica. Cuando vi cómo era el día a día de los endocrinólogos pediátricos supe que eso era lo que me interesaba hacer. La diabetes tipo 1 usualmente se diagnostica en edades jóvenes y mi interés principal era este tipo de diabetes por la condición que he vivido”,agregó el Dr. Carlos Leyva.

El endocrinólogo pediatra asegura que aprende de sus pacientes, pero también se identifica no solo con ellos, sino con sus padres pues él tiene tres hijos de 21, 17 y 13 años, respectivamente.

Su esposa también ha participado en su práctica médica y lo ha acompañado en todo su proceso. “Ella es psicóloga industrial y actualmente es la administradora de nuestras clínicas. Siempre trabajó en esta área de medicina. Laboró en la Escuela de Medicina, fue directora ejecutiva de la Academia de Pediatría en Puerto Rico, trabajó para planes médicos. Ella era la que trabajaba mientras yo estudiaba durante todos esos años de preparación. Nuestros hijos se llevan cada uno cuatro años y son etapas diferentes. Hay que organizarse, tener mucho apoyo de la familia y siempre se les dedica el tiempo”.

Estudios en Puerto Rico del Dr. Carlos Leyva

Entre los estudios de investigación que el doctor ha realizado en la isla, hay uno en particular donde verifican a los familiares de los pacientes que tienen diabetes tipo 1 y determinan si estos tienen un riesgo alto, moderado o bajo en desarrollar diabetes tipo 1 en el futuro. 

“Me gusta mucho mi profesión porque uno ve que está haciendo una diferencia. Se dice que el cuidado de la diabetes es a veces frustrante, pero cuando uno ve casos donde ha habido una mejoría en la salud del paciente, especialmente en la edad pediátrica, uno sabe que tienen un futuro por delante y sin la salud ese futuro puede troncharse. Es una especialidad que depende mucho de hacer la medicina como en los viejos tiempos, con un examen físico e historial médico completo. La endocrinología requiere de una evaluación completa del paciente, una investigación con laboratorios complejos y un análisis profundo de data, el cual toma mucho tiempo pero a la misma vez es super interesante”,aseguró.

Leyes para el bienestar de los niños con diabetes tipo 1

Cuando el Dr. Carlos Leyva regresó a Puerto Rico se enfrentó a varios retos. Uno de ellos fue que los bancos no aprobaban sus solicitudes de préstamo por los múltiples créditos estudiantiles. Sin embargo, el Banco de Desarrollo le prestó el dinero para iniciar su práctica. A través de esa primera etapa, se dio cuenta que muchos niños con diabetes tipo 1 no estaban recibiendo el cuidado adecuado de su condición mientras estaban en las escuelas. A pesar de que había una ley federal que obligaba a todas las escuelas que tuvieran fondos federales tener algún tipo de recurso o persona encargada para proveer esos servicios durante el periodo escolar a los niños.

“Conocí a una pareja de abogados que tienen a un hijo con diabetes tipo 1 y vimos cómo podíamos lograr que esto se cumpliera. Terminamos desarrollando un proyecto de ley que se aprobó el cual ha permitido que estos pacientes reciban sus tratamientos durante el periodo escolar. En todas las escuelas públicas y privadas donde haya pacientes con diabetes tipo 1 debe haber dos personas encargadas y adiestradas por paciente para proveerle ese servicio a estos niños. No solamente de emergencia sino de rutina”,contó a MSP

Al Dr. Carlos Leyva también lo impactó el hecho de que los planes médicos no cubrían las tirillas que utilizan los pacientes para verificarse el azúcar y dependiendo de su nivel, inyectarse la insulina. “También logramos otro proyecto que se convirtió en ley en donde se les obliga a las aseguradoras a cubrir esos suplidos, incluyendo las bombas de insulina. Logramos que inicialmente los cubrieran hasta los 21 años, pero recientemente se aprobó para todo paciente con diabetes tipo 1 incluyendo adultos”. 

Consejo del Dr. Carlos Leyva para pacientes y personal médico

El especialista resalta que sabe que la condición de diabetes tipo 1 es frustrante en algunos momentos, pero actualmente, se están realizando muchos avances para mejorar el cuidado y tratamiento de los pacientes. 

A los médicos primarios les recalca que siempre lleven una curva de crecimiento en todos sus pacientes pediátricos, “en toda visita deben poner en la gráfica de crecimiento el peso y la estatura. Esto ayuda a poder detectar a tiempo problemas de crecimiento al igual que problemas con el peso y así poder hacer las evaluaciones pertinentes”. 

Primera clínica para tratar la obesidad pediátrica

El Dr. Leyva atiende en dos oficinas principales en el Manatí Medical Center y en el Puerto Rico Women’s and Children’s Hospital en Bayamón. “Nosotros estamos en proceso de crear una clínica de obesidad pediátrica que tenemos planificado empezarla en verano del 2020. Donde tendremos múltiples especialistas en un mismo centro incluyendo nutricionista, psicóloga, fisiólogos de ejercicios, cirujanos bariátricos pediátricos, cardiólogo, gastroenteróloga y este servidor, siguiendo un mismo protocolo y programa basado en las guías establecidas por las asociaciones pertinentes en esta área de manejo de peso en la edad pediátrica. Esto va a ser en el Centro de Diabetes y Endocrinología Pediátrica de Puerto Rico en Bayamón”, concluyó el Dr. Carlos Leyva.

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Hoy día, aunque aún es un tema que los vincula, la endocrinología es la pasión que comparte con su segundo hijo, el doctor Oscar Luis Ruiz.

Formación académica

El doctor Luis Ruiz, natural de Cayey se formó en la Escuela de Medicina de España, en el Centro Médico de Mayagüez y en el Recinto de Ciencias Médicas. En los últimos 37 años ha vivido en Ponce y cuenta con una experiencia de 33 años en el ejercicio de su profesión.

En entrevista con la Revista Medicina y Salud Pública, relató un poco de su historia, su padre era cartero y su madre, maestra. Desde pequeño “dije que iba a ser médico y que iba a ser endocrinólogo”.

Aunque en un momento dado consideró otras especialidades, “la realidad es que la endocrinología es de las subespecialidades, la que más abarca. Entrena en casi todas las condiciones del ser humano, como diabetes, hipertensión, fallo cardíaco, problemas del riñón. Tiene que estar entrenado en todas las demás subespecialidades para tener un conocimiento general y completo del ser humano, incluyendo las emociones, condiciones psiquiátricas, psicológicas y las reacciones ante la enfermedad”, mencionó.

El actual presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) es padre de dos varones y abuelo de tres niñas: Gabriela, de 19, quien estudia en los Estados Unidos para ser nutricionista. Carla Mia, de 10, y Camila Sofía, de 11, las niñas de su hijo mayor, quien es corredor de bienes raíces.

Gusto por la medicina

Mientras tanto, a su segundo hijo, el interés por la medicina le surgió en la adolescencia. Narró que a los 17 años ya sabía que quería estudiar ciencias. Luego de obtener su título como médico, se decidió por la endocrinología:

En parte, fue algo objetivo y práctico, ya que tenía al lado a mi maestro, mi mentor. Nosotros siempre hablábamos del tema, compartíamos muchos temas de endocrinología y en la medida que seguí estudiando en la Escuela de Medicina, vi que era un tema que me apasionaba. En la relación hijo-padre, también nos ayuda a tener un tema para conversar con mi padre”, recordó el papá de Gabriela, con quien comparte la afición por el surfing, deporte que le enseñó de pequeña.

Hombro a hombro

Su padre nunca pensó que seguiría sus pasos y que en un momento determinado, caminaría a su lado. Incluso es su mano derecha, tanto en el área de estudios clínicos que realizan en el consultorio de Ponce, como en la consulta de pacientes en Ponce y Cayey, donde trabajan hombro a hombro.

Nunca traté de inculcarle, porque cada cual tiene sus gustos. Debe gustarle y tener vocación, porque es para toda la vida. Mucha gente cree que es bien fácil, glamuroso y económicamente recompensado, pero no es así. Hay muchas dificultades en el camino, pero a la larga hay que poner la vocación por encima de lo que no nos gusta”, enfatizó Ruiz (padre) quien también es profesor y conferencista.

El doctor Oscar, como le llama su padre en la oficina, es egresado del Programa Binario de la Pontificia Universidad Católica en Ponce, donde se graduó con honores y también de la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra de República Dominicana. Hizo el internado en Medicina Interna, en el Hospital San Lucas en Ponce y estudió endocrinología en el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico.

Ambos se emocionaron al recordar que luego de graduarse como médico, trabajó en la oficina del padre como subinvestigador del área clínica. Durante este proceso, Oscar Luis sufrió una grave enfermedad que afianzó aún más su interés en estudiar esta subespecialidad.

“Se nos saltan las lágrimas de la emoción porque me enfermé del páncreas y desarrollé diabetes también. Vivo en carne propia lo que siente un paciente diabético”, dijo quien día a día recibe pacientes con esta condición en el consultorio.

Con voz entrecortada, Ruiz (hijo), añadió:

“Se nos saltan las lágrimas porque realmente fueron momentos difíciles en los que obviamente, estuve con mi papá y tuve su apoyo completo. Y entonces, después uno ve que pudo sobrepasar esa etapa y alcanzó las metas que uno se propuso”. La enfermedad lo aquejó justo al terminar estudios en la Escuela de Medicina, a los 36 años.

Entre risas, mencionaron que el deporte sigue uniéndolos. Han jugado tenis y juegos de mesa, como ajedrez, Chinese Checkers, Monopolio. “De todo un poco”, dijeron.

En cuanto a la dinámica laboral, se alternan la atención a los pacientes. La ventaja, además de compartir la carga del día, es que pueden consultar.

Me quedo sorprendido porque no lo puedo alcanzar, porque él es súper rápido. Lo ayudo aquí (en Ponce) y en Cayey, compartimos mucho. Cuando hay dudas sobre el manejo de un paciente, siempre me gusta tenerlo a él cerca para preguntarle y sentirme en la confianza de que lo que estamos haciendo está bien. Es bien satisfactorio”, indicó Ruiz (hijo).

Cuando el padre acude a seminarios y convenciones fuera del país, es el hijo quien se queda a cargo de las oficinas médicas y la tecnología facilita la comunicación. En cambio, si es el hijo quien no se encuentra, “lo llamo y le pregunto qué es lo último en tal cosa. Si atendió a un paciente, que me dé detalles. La comunicación es directa, sobre todo con la tecnología, que lo permite. Ya muchos pacientes prefieren atenderse con él que conmigo, porque los ‘regaño’ mucho y el ‘nene’, como le dicen, es más ‘suavecito’ y llevadero. Entretanto, yo me dedico a otras labores administrativas y a preparar conferencias”, reveló en tono jovial Ruiz  (padre).

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