La diabetes insípida se produce como resultado de una deficiencia de vasopresina (hormona antidiurética [ADH]) ocasionada por un trastorno hipotalámico-hipofisario (diabetes insípida central) o por resistencia de los riñones a la vasopresina (diabetes insípida nefrógena). La enfermedad se caracteriza por poliuria y polidipsia.
El diagnóstico se confirma con la prueba de privación de agua, que revela un falla en la concentración máxima de la orina. Las concentraciones de vasopresina y la respuesta a la administración de vasopresina exógena contribuyen a la distinción entre la diabetes insípida central y la nefrógena. El tratamiento se realiza con desmopresina o lipresina. El tratamiento no hormonal incluye diuréticos (sobre todo tiazidas) y fármacos liberadores de vasopresina, como la clorpropamida.
Etiología
Diabetes insípida central primaria
Los trastornos genéticos del gen de la vasopresina en el cromosoma 20 son responsables de las formas autosómicas dominantes de la diabetes insípida central primaria, aunque muchos casos son idiopáticos.
Diabetes insípida central secundaria
La diabetes insípida central también puede ser secundaria (adquirida), causada por diversas lesiones, como una hipofisectomía, lesiones craneales (en particular fracturas de la base del cráneo), tumores supraselares e intraselares (primarios o metastásicos), histiocitosis de células de Langerhans , hipofisitis linfocítica, granulomas (sarcoidosis o tuberculosis ), lesiones vasculares (aneurismas, trombosis) e infecciones (encefalitis , meningitis ).
Signos y síntomas
El establecimiento de la diabetes insípida central puede ser insidioso o súbito, y puede ocurrir a cualquier edad. Los únicos síntomas de la diabetes insípida central primaria son polidipsia y poliuria. En la diabetes insípida central secundaria, también se identifican signos y síntomas de las lesiones asociadas.
El paciente puede beber enormes cantidades de líquido y excretar grandes volúmenes (entre 3 y 30 L/día) de orina muy diluida (densidad específica generalmente < 1,005 y osmolalidad < 200 mOsm/kg [200 mmol/kg]). Los pacientes casi siempre experimentan nocturia. Si no se reponen las pérdidas continuas de líquido por orina, puede producirse una deshidratación y una hipovolemia.
Las causas frecuentes de poliuria incluyen
- Diabetes mellitus (más común)
- Diabetes insípida central (una deficiencia de vasopresina)
- Diabetes insípida nefrógena (resistencia renal a la vasopresina)
- Ingestión compulsiva o habitual de agua (polidipsia psicógena)
Diagnóstico
- Prueba de privación de agua
- En ocasiones, concentraciones de vasopresina
La diabetes insípida central debe distinguirse de otras causas de poliuria, en particular de la polidipsia psicógena (véase tabla Causas frecuentes de poliuria ), y la diabetes insípida nefrógena. Todas las pruebas para la diabetes insípida central (y para la diabetes insípida nefrógena) se basan en el principio que indica que el aumento de la osmolalidad plasmática en individuos normales puede reducir la excreción de orina, con incremento de la osmolalidad urinaria.TABLACausas frecuentes de poliuria
La prueba de privación de agua es el método más simple y fiable para diagnosticar la diabetes insípida central, pero solo debe indicarse bajo supervisión constante. Puede desarrollarse deshidratación grave. Asimismo, si se sospecha polidipsia psicógena, el paciente debe controlarse para prevenir la ingestión inadvertida de agua.
La prueba se inicia durante la mañana pesando al paciente, tomando una muestra de sangre venosa para determinar las concentraciones de electrolitos y la osmolalidad y midiendo la osmolalidad urinaria. Luego se recolecta la orina una vez por hora y se mide su densidad específica o, mejor aún, su osmolalidad. La deshidratación continúa hasta que el paciente experimenta hipotensión ortostática o taquicardia postural, cuando se perdió ≥ 5% del peso corporal inicial o si la concentración urinaria no aumenta hasta una densidad específica > 0,001 o una osmolalidad > 30 mOsm/L en muestras de orina secuenciales. Otra vez se determina la concentración sérica de electrolitos y la osmolalidad. Se administra vasopresina exógena (5 unidades de vasopresina acuosa por vía subcutánea, 10 mcg de desmopresina [DDAVP] intranasal o 4 mcg IM o IV). Por último, se recolecta la orina para medir la densidad específica o la osmolalidad 60 minutos después de la inyección y se finaliza la prueba.
Una respuesta normal produce una osmolalidad urinaria máxima después de la deshidratación (a menudo con densidad específica > 1,020 u osmolalidad > 700 mOsm/kg [700 mmol/kg]), que es superior a la osmolalidad plasmática o que no aumenta más que el 5% adicional tras la inyección de vasopresina. Los pacientes con diabetes insípida central suelen ser incapaces de concentrar la orina por encima de la osmolalidad plasmática, pero pueden aumentar su osmolalidad urinaria > 50 a > 100% después de la administración de vasopresina exógena. Los pacientes con diabetes insípida central parcial suelen ser capaces de concentrar la orina hasta valores superiores a la osmolalidad plasmática, pero con un aumento de la osmolalidad urinaria de 15 a 50% después de la administración de vasopresina. Los pacientes con diabetes insípida nefrógena son incapaces de concentrar la orina hasta una osmolalidad mayor que la plasmática y no experimentan una respuesta adicional tras la administración de vasopresina (véase tabla Resultados de la prueba de privación de agua ).
La medición de la concentración circulante de vasopresina es el método más directo para el diagnóstico de diabetes insípida central; las concentraciones al final de la prueba de privación de ADH (antes de la inyección de vasopresina) son bajas en la diabetes insípida central, mientras que experimentan un aumento apropiado en la diabetes insípida nefrógena. No obstante, las concentraciones de vasopresina son difíciles de medir y la prueba no puede realizarse en forma habitual. Asimismo, la privación de agua es tan precisa que la medición directa de la concentración de vasopresina se considera innecesaria. Las concentraciones plasmáticas de vasopresina permiten confirmar el diagnóstico en pacientes deshidratados o después de la infusión de solución fisiológica hipertónica.
Tratamiento
- Medicamentos hormonales, p. ej., desmopresina
- Medicamentos no hormonales, p. ej., diuréticos
La diabetes insípida central puede tratarse con reposición hormonal y tratamiento de las causas corregibles. En ausencia de tratamiento apropiado, puede desarrollarse una lesión renal permanente.
La restricción de la ingesta de sal también puede ser beneficiosa, porque disminuye la diuresis a través de la reducción de la carga de solutos.
Medicamentos hormonales
La desmopresina, un análogo sintético de la vasopresina con propiedades vasoconstrictoras mínimas, logra una actividad antidiurética prolongada que dura hasta 12 a 24 horas en la mayoría de los pacientes y puede administrarse por vía intranasal, subcutánea, intravenosa u oral. La desmopresina es el preparado de elección tanto para los adultos como para los niños y está disponible como solución intranasal en 2 formas. Una botella con gotero conectada con un catéter nasal calibrado tiene la ventaja de administrar dosis crecientes de entre 5 y 20 mcg, pero su aplicación es compleja. Un aerosol que administra 10 mcg de desmopresina en 0,1 mL de líquido es más fácil de utilizar, pero sólo puede proporcionar una cantidad fija.
Debe establecerse la duración de la acción de la dosis en cada paciente porque las variaciones individuales son significativas. La duración de la acción puede establecerse a través del seguimiento de los volúmenes miccionales y la osmolalidad urinaria en horarios predeterminados. La dosis nocturna es la dosis más baja necesaria para prevenir la nocturia. Las dosis matutina y vespertina deben ajustarse por separado. El rango de la dosis habitual en individuos > 12 años oscila entre 10 y 40 mcg, y la mayoría requiere 10 mcg 2 veces al día. En los niños de entre 3 meses y 12 años, el intervalo de dosis habitual oscila entre 2,5 y 10 mcg 2 veces al día.
La sobredosificación puede promover retención de líquido y reducir la osmolalidad plasmática, con probable inducción de convulsiones en niños pequeños. En esos casos, puede administrarse furosemida para estimular la diuresis. Las cefaleas pueden ser molestas, pero en general desaparecen tras la reducción de la dosis. Con escasa frecuencia, la desmopresina ocasiona un aumento leve de la presión arterial. La absorción a través de la mucosa nasal puede ser errática, en especial cuando se desarrolla una infección de las vías respiratorias superiores o una rinitis alérgica. Cuando la administración intranasal de desmopresina es inapropiada, este fármaco puede administrarse por vía subcutánea con una dosis correspondiente a una décima parte de la dosis intranasal. La desmopresina puede administrarse por vía intravenosa si se necesita un efecto rápido (p. ej., en caso de hipovolemia). Cuando se administra desmopresina por vía oral, la equivalencia de dosis con la fórmula intransal es impredecible, de modo que debe indicarse una titulación individual. La dosis inicial es de 0,1 mg por vía oral 3 veces al día, y la de mantenimiento suele oscilar entre 0,1 a 0,2 mg 3 veces al día.
Fármacos no hormonales
Por lo menos 3 grupos de fármacos no hormonales son útiles en la reducción de la poliuria:
- Diuréticos, principalmente tiazidas
- Fármacos liberadores de vasopresina (p. ej., clorpropamida, carbamacepina, clofibrato)
- Inhibidores de la prostaglandina
Estos fármacos son útiles en particular en pacientes con diabetes insípida central parcial y no producen los efectos adversos de la vasopresina exógena.
Resulta paradójico que los diuréticos tiacídicos reduzcan la diuresis en la diabetes insípida central parcial y completa (así como también en la diabetes insípida nefrogénica), en particular como resultado de la disminución del volumen de líquido extracelular y del aumento de la reabsorción en el túbulo proximal. La diuresis puede disminuir entre 25 y 50% con 15 a 25 mg/kg de clorotiazida.
La clorpropamida, la carbamazepina y el clofibrato pueden reducir o eliminar la necesidad de vasopresina en algunas pacientes con diabetes insípida central parcial. Ninguno de estos fármacos es eficaz en la diabetes insípida nefrógena. La clorpropamida (entre 3 y 5 mg/kg por vía oral 1 o 2 veces al día) induce cierta liberación de vasopresina y también potencia la acción de la vasopresina sobre los riñónes. Sólo en adultos se recomienda la administración de clofibrato, 500 a 1000 mg por vía oral 2 veces al día o carbamazepina, 100 a 400 mg por vía oral 2 veces al día. Estos fármacos pueden utilizarse en forma sinergística con un diurético. No obstante, la clorpropamida puede provocar hipoglucemia significativa.
Los inhibidores de las prostaglandinas (p. ej., 0,5 a 1,0 mg/kg de indometacina por vía oral 3 veces al día, aunque la mayoría de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son eficaces) son algo eficaces. Se puede reducir la diuresis, pero en general en no más del 10 al 25%, tal vez por la disminución del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular (TFG). La restricción de la ingesta de sodio asociada con la administración de indometacina y un diurético tiacídico ayuda a disminuir la diuresis en forma adicional en los pacientes con diabetes insípida nefrógena.
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