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Por: Lorena Ramírez

En exclusiva para la Revista Medicina y Salud Pública (MSP), el doctor Oscar Ruiz, endocrinólogo puertorriqueño, nos habló acerca de las opciones terapéuticas para la diabetes; especialmente del canagliflozin que en este momento es la mejor opción terapéutica para los pacientes con esta condición médica.

“El canagliflozin es un medicamento  hipoglucemiante oral; actualmente es la mejor opción para los pacientes diabéticos porque -dentro de la gama de medicamentos posibles- es el que reúne mayor beneficio”, afirmó el doctor Ruiz.

El canagliflozin es un medicamento que, según los estudios, reúne todos los criterios necesarios  para los pacientes diabéticos, pues ayuda a prevenir riesgos cardiovasculares, mortalidad cardiovascular y fallos renales; este se puede ofrecer a pacientes con tasa de filtración glomerular hasta de 30 mililitros por minuto.

¿El canagliflozin reduce el riesgo de problemas renales en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2?

El canagliflozin (Invokana) es el único medicamento que ha demostrado resultados en un estudio aleatorio doble riesgo multicéntrico en donde se comparan placebo contra canagliflozin en pacientes diabéticos tipo 2.

En el momento del estudio, estos pacientes diabéticos tipo 2 se encontraban en un etapa bastante comprometedora de la enfermedad, con tasas de filtración glomerular de 30 ml/min o más y fallas renales crónicas en estadío 3; además tenían proteinuria, lo que quiere decir que miccionan muchas proteínas: desde 300 gr hasta 9.000 gr en 24 horas.

En este caso, el canagliflozin demostró ser capaz de brindar un beneficio bastante notorio en el control del azúcar, además de contribuir con la reducción del riesgo de padecer diálisis en un 33% aproximadamente.

Este estudio también demostró reducción en los niveles de creatinina, puesto que los pacientes no empeoraban su función renal. Además el medicamento ayudaba a la filtración de la sangre y permitía que no retuvieran líquido o sodio.

Asimismo se redujeron las hospitalizaciones por falla cardíaca, debido a que si un paciente no está filtrando bien la sangre, probablemente tenga tendencia a acumular líquido en el cuerpo y probablemente el corazón se vea comprometido.

“Y si es un paciente que lleva muchos años con diabetes, lo más probable es que pueda tener enfermedad coronaria, falla cardíaca o cardiomegalia, o alguna dificultad en su corazón en cuanto a lo que tiene que ver con el bombeo de sangre”, afirmó el endocrinólogo.

Resultados de otros medicamentos

Por otro lado, en cuanto a otros medicamentos que inhiben los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2, a nivel del túbulo proximal del riñón, si bien pueden reducir el riesgo de falla renal crónica o prohibir el paso de salida de proteínas por la orina, no cumplen todos los requisitos que sí cumple el canagliflozin.

Basándose en la evidencia y en el estudio CREDENCE que analizó el canagliflozin y otros medicamentos se evidencia, por ejemplo, que el empaglifozin en las dosis de 10 mg y 25 mg producía una disminución en la mortalidad por evento cardiovascular, pero no demostraba mejoría en cuanto a los riñones.

Ahora bien, si hablamos, por ejemplo, del dapaglifozin o Forxiga, que es otro inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, a nivel del túbulo proximal, en efecto tenía una reducción en los eventos cardiovasculares, pero no a nivel renal. Sin embargo, aunque no era el propósito inicial, demostró que disminuía las rehospitalizaciones por falla cardíaca. Sin embargo no brindó una mejoría.

El cuanto al ertuglifozin o Steglatro, aunque sí ha demostrado reducción en la hemoglobina glicosilada y en el azúcar, no se ha demostrado hasta el momento que reduzca los eventos adversos mayores relacionados con las complicaciones cardiovasculares de los pacientes diabéticos o que brinde algún beneficio a nivel renal.

Canagliflozin

Si vamos a hablar, por ejemplo, del mecanismo de acción, o por lo menos lo que demostró el canagliflozin en el estudio CREDENCE frente a los medicamentos ya mencionados, podemos decir entonces que este sí demostró un beneficio renal al evitar que los pacientes diabéticos llegaran a diálisis, que tuvieran un empeoramiento de su función renal o que continuaran expulsando proteínas por la orina.

“Debido a que el medicamento tiende a bloquear los cotransportadores a nivel del túbulo proximal, al bloquear este cotransportador en un paciente diabético que tiene la tendencia a reabsorber más sodio,  azúcar, quedarse con ese sodio y ese azúcar en el cuerpo, y no botarlo a través de la orina, hacemos que el paciente no retenga tanto sodio ni tanto azúcar”, detalló el galeno.

No obstante, en relación a los túbulos proximales del riñón, la nefrona (filtro del riñón) promueve que este sodio, que no se absorbe y entra a la sangre, continúe viajando a través de estos túbulos de la nefrona y llegue a un lugar llamado túbulo distal, especialmente en las células del área yuxtaglomeular; ahí se encuentra a la mácula densa. Ese sodio entra a las células de la mácula densa, se activa un sistema de ATP o de adenosin trifosfato que -eventualmente- lo que hace es formar mucha adenosina, su peculiaridad es que hace que la arteria aferente por donde entra la sangre a esos filtros (nefronas) se contraiga. De esta manera no llega tanta sangre a la nefrona que es el filtro del riñón, lo que provoca que baje la presión dentro de la nefrona.

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Entonces las membranas de filtrado dentro de la nefrona no siguen colando proteínas y, por lo tanto, no se vea a este paciente con proteínas en la orina.

Beneficios del canagliflozin

Con este medicamento se evita la expulsión de las proteínas a través de la orina; de esta manera los pacientes pueden preservar los anticoagulantes naturales de su cuerpo y mantener la sangre “líquida”. Por ende, se disminuye el riesgo de que se desarrollen eventos tromboembólicos por tener sangre coagulada o espesa.

El canagliflozin también confiere otros beneficios: reduce la presión arterial, evita el desarrollo de falla cardíaca y presenta beneficios renales.

Este medicamento es el único en su clase que ha demostrado una reducción de infartos al corazón y derrame cerebral, a diferencia de otros.

“Entonces, si vamos a basarnos en la evidencia médica, yo pienso que el canagliflozin es el único en su clase que cumple con todos los criterios para darle un beneficio al paciente diabético que -en efecto- es un paciente súper complicado que, si lleva más de diez años con diabetes, se considera que tiene enfermedad coronaria, enfermedad aterosclerótica a nivel periférico o en el sistema nervioso, es decir que puede estar en riesgo de desarrollar infartos cerebrales”, aseguró el doctor Ruiz.

Adicionalmente, si actualmente la diabetes es la principal causa de que un paciente tenga falla renal crónica, como estadíos finales o que llegue a diálisis, el beneficio renal que brinda el canagliflozines absoluto.

Este medicamento ayuda al paciente a controlar el  azúcar,  evita que se desarrolle falla renal crónica, impide las rehospitalizaciones por falla cardíaca, disminuye la mortalidad por eventos cardiovasculares y contribuye a que no se desarrollen infartos cerebrales.

“Yo creo que este es el mejor medicamento hipoglicemiante oral que ahora mismo se puede brindar a un paciente porque, de alguna manera, trabaja en todas las complicaciones que puede desarrollar el paciente diabético”, afirmó el endocrinólogo.

Valor agregado del canagliflozin en el caso de pacientes diabéticos con falla renal

“En realidad yo creo que la versatilidad de este medicamento es excepcional, pues si comparamos el canagliflozin con los otros, estos últimos tienen su limitación. En cambio, el canagliflozin se puede utilizar en pacientes que tienen una tasa de filtración glomerular de hasta 30 ml/min, a diferencia de los otros que no se pueden utilizar en pacientes que tengan menos de 60 ml/min; por  ejemplo, el ertuglifozin y dapaglifozin, estos no se pueden usar en pacientes que tengan menos de 45 ml/min”, enfatizó el doctor Ruiz.

Efectos secundarios o complicaciones

Es importante mencionar que todo medicamento puede desarrollar efectos secundarios. Por ello el doctor Ruiz resalta que es muy importante orientar a la población general y en especial a los pacientes.

“En este sentido, estos son medicamentos que te hacen orinar azúcar, sodio y agua. Por eso, es importante que el médico antes de comenzar este tipo de medicamento sepa previamente con el examen físico cómo está el estado de volumen del paciente y si el paciente está un poco deshidratado, o de alguna manera, las presiones del paciente están bajitas o si el paciente está usando algún diurético que junto con este tipo de medicamento pueda hacer que el paciente se deshidrate mucho o que pierda mucho volumen, obviamente tome en  consideración esas cosas”, explicó el galeno.

Otro de los efectos secundarios que se pueden presentar nace a raíz de la frecuencia con la que el paciente debe miccionar, teniendo en cuenta que en cada micción va a expulsar azúcar. Esto, con el tiempo puede desarrollar infecciones micóticas, que son infecciones por hongos en el tracto genitourinario.

Por ejemplo, si son varones que no tienen la circuncisión hecha, se recomienda que cuando orinen, siempre se limpien bien, para no dejar residuos de azúcar a nivel del glande o del miembro; si son mujeres, la misma recomendación.

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Esta limpieza se puede hacer con toallitas húmedas para no dejar residuos de azúcar y evitar que desarrollen ese tipo de infección.

“Además de eso, también es importante que el médico considere si, por ejemplo, el  paciente es un varón con problemas de próstata y tiende a tener retención urinaria, pues si es así quizás este no es el paciente indicado para este tipo de medicamento”, apuntó el endocrinólogo.

Otro efecto secundario que puede ocurrir es una infección llamada gangrena de Fournier que requiere una emergencia quirúrgica del piso de la pelvis. Usualmente se ha visto aquellos pacientes con la próstata agrandada tienen tendencia a retener mucha orina y, cuando iniciaron el medicamento, tenían la hemoglobina glicosilada por encima de 8.

“Si tienen hemoglobina glicosilada por encima de 8 quizá no es un medicamento que sea ideal para el paciente, porque va a propiciar que orine más azúcar en la medida que el azúcar aumente en la sangre”, advirtió el doctor Ruiz.

Si es un paciente descontrolado con hemoglobina glicosilada por encima de 8 u 9 estará más propenso a depletarse de volumen y orinar más azúcar, por ende, a desarrollar más infecciones vaginales o genitourinarias.

Para tener en cuenta

Es importante enfatizar en este tipo de preguntas en los pacientes:

  • Si ha presentado picor a nivel genital
  • Ardor al orinar
  • Dolor en el área pélvica
  • Si ha sentido mareo cuando cambia de posición (digamos, de sentado a parado, o de acostado a sentado; eso implicaría entonces que quizás el paciente está depletado de volumen y se está deshidratando)

“En ese momento, en la práctica deberías estar pendiente de cómo está la tasa de filtración glomerular del paciente porque si es un paciente al que no se le quitaron los diuréticos y se le suministró el medicamento y se deshidrató demasiado porque quizás no ingirió mucho líquido utilizando el medicamento, pues, puede verse deshidratado y afectar el riñón inicialmente”, enfatizó el doctor Ruiz.

De hecho, debemos hacer mucho énfasis en los pacientes acerca de la importancia de ingerir grandes cantidades de líquido.

Por otro lado, en uno de los primeros estudios que se hizo con este medicamento se mostró que en esa población de pacientes en específico hubo un hallazgo estadístico que demostró que aquellos expuestos al canagliflozin con amputaciones o un historial previo de enfermedad vascular periférico estuvieron en mayor riesgo de tener amputaciones adicionales o de tener una primera amputación de los dedos de los pies o de la mitad de dedo.

Por ello la FDA ordenó a los productores de este medicamento informar esta eventualidad, para que todo médico pueda monitorear este tipo de sintomatología, que exactamente tiene que ver con enfermedad vascular periférica, además de otros hallazgos físicos que se pueden encontrar en estos pacientes una vez valorados al inicio o en las citas de seguimiento.

Antes de comenzar con canagliflozin, es importante:

  • Examinar los pies del paciente
  • Evaluar la sensibilidad en los pies
  • Examinar la integridad de la piel
  • Calcular la sensibilidad a la temperatura.
  • Si tienen una sensación adecuada a la vibración y realizar la prueba de monofilamento

Además es indispensable enfatizar al paciente que se debe examinar los pies todos los días y, cuando este regrese a la clínica luego de haber iniciado el tratamiento, volver a examinarle los pies.

“Esta clase de medicamentos no son para todos los pacientes. Se dice en la jerga médica que cada paciente tiene su tratamiento y cada medicamento tiene su paciente”, aseguró el doctor Oscar Ruiz.

Efectos adversos vs. beneficios

Si se piensa en los efectos adversos versus los beneficios que brinda el medicamento, el doctor Ruiz cree que si se elige al paciente adecuado, esta es una opción terapéutica con muchos beneficios que le va a brindar al paciente la prevención de desarrollar enfermedad renal crónica.

“Yo me siento muy cómodo dando este tipo de medicamento, lo receto mucho en mis pacientes y he visto cómo les ayuda en su situación renal. En cuanto a lo que tiene que ver con lo renal, no había salido ningún medicamento al mercado que hubiera podido demostrar un beneficio adicional de lo que hacían los inhibidores de la angiotensina, entiéndase losartán y valsartán”, explicó el galeno.

Futuro de este medicamento

Teniendo en cuenta todo el avance y el impacto que están teniendo este tipo de inhibidores, el doctor Ruiz cree que todo va a depender de la propia clase médica: que se rompa con la inercia de tratar a los pacientes siempre con los mismos medicamentos del pasado.

El doctor resalta que -evidentemente- hay que innovar y darle la oportunidad a los pacientes de utilizar estos nuevos medicamentos que, en efecto, han demostrado otros beneficios además de controlar el azúcar.

“En ese sentido, el canagliflozin, aspiro, es lo más superior de la línea. Hay que dejarnos llevar por la evidencia médica ya que el medicamento ha demostrado muchos beneficios”, concluyó el endocrinólogo Oscar Ruiz.

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