Agencia Latina de Noticias de Medicina y Salud Pública | Revista Diabetes

Solemos asociar a la diabetes con la glucosa y su diagnóstico lo hacemos determinando niveles de glucosa en sangre (glucosa en ayunas mayor a 126 mg/dl, o una hemoglobina glucosilada sobre 6.5 %, o niveles de glucosa sobre 200 mg/dl con síntomas típicos de la enfermedad). Sin embargo, la diabetes es una enfermedad mucho más compleja ya que, además de alterarse el metabolismo de la glucosa lo está también el de las grasas y las proteínas. Se trata de una enfermedad inflamatoria que acelera la arteriosclerosis, lo que altera la función principal de los vasos sanguíneos y capilares, que es llevar oxígeno a nuestros órganos y tejidos.

Qué es la diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva. Antes de que se manifieste la hiperglucemia que caracteriza la enfermedad, hay un periodo de pre-diabetes en donde el proceso arteriosclerótico del individuo ha progresado. Se han hecho estudios en donde se hacen relaciones entre la perdida de adiponectina (adipocina producida por el adipocito) que es protectora al sistema vascular.

En esta figura se puede apreciar (teñido en rojo); como al perderse la adiponectina a través del glomérulo (adiponecturia) se va engrosando las paredes de la íntima de la carótida (intima -media thickness)

El paciente diabético tiene más riesgo de desarrollar fallo cardíaco al igual que el paciente de fallo cardíaco tiene mayor riesgo de desarrollar diabetes.

Evaluación y tratamiento

El enfoque del tratamiento debe dirigirse a minimizar el impacto de esta condición en las complicaciones:

  • Manteniendo unos niveles de glucosa adecuados.
  • Controlando el nivel de colesterol de triglicéridos.
  • La presión sanguínea debe estar en un nivel óptimo.

-La reducción de la grasa corporal (en especial la grasa intraabdominal) es de suma importancia, ya que, diabetes tipo 2 aumenta en los obesos. Debemos medir la cintura: más de 35 pulgadas en mujeres y de 40 pulgadas en hombres es una mala señal para la salud cardiovascular. Un buen ensayo de prevención se basa en llevar una dieta apropiada y aumentar el gasto de calorías con ejercicio regular.

El control de glucosa ayuda a evitar complicaciones como la retinopatía y la nefropatía. Pero necesitamos mucho más: controlar la presión, el colesterol y los triglicéridos para evitar complicaciones cardiacas y la reducción en el progreso de la arteriosclerosis (que se asocia a problemas circulatorios e infartos cardíacos y cerebrales).

También puede interesarte:  En pie de lucha contra la diabetes en Puerto Rico
Tratamiento individual

El tratamiento debe ser individualizado -pues no se puede dar a todos las mismas recomendaciones- y es importante mantener comunicación con todos los especialistas que estén trabajando en un caso. Se deben hacer evaluaciones periódicas sobre niveles de glucosa, hemoglobina glucosilada, colesterol y control de la presión sanguínea, así como consultar a un oftalmólogo para que evalúe la retina del paciente en adición a la detección de glaucoma.

Es importante seleccionar tratamientos seguros y efectivos. La FDA evalúa que se hagan estudios sobre los distintos medicamentos para el control de la glucosa y que, a su vez, prueben su seguridad cardiovascular. Esto es una herramienta útil para el médico, al seleccionar aquellos medicamentos que sean efectivos controlando la glucosa pero que no causen problemas cardiovasculares.

El paciente, que es el centro en todo este complicado esquema de tratamiento, debe participar activamente del proceso y, en esto, la educación es fundamental. Así, estará más dispuesto a cooperar para lograr el éxito que queremos en las metas para el tratamiento.

Opciones terapéuticas

La metformina es la piedra angular en el tratamiento de diabetes tipo 2. No es neurotóxica pero no debe utilizarse si la depuración de creatinina es menor de 30 ml/min, pudiendo hacerse ajustes de dosificación siguiendo las últimas guías publicadas por la FDA.

Siempre al tratar al paciente diabético hay que individualizar y considerar -además de los cambios en el estilo de vida- el nivel de elevación de la hemoglobina glucosilada, ya que esto va a determinar si vamos a utilizar monoterapia, terapia combinada o iniciar insulina, según sea el caso.

En caso de que la metformina no sea útil en el paciente a tratar tenemos disponibles otros agentes como los agonistas de GLP-1, los inhibidores de DPP4 o los inhibidores del transporte tubular de glucosa/sodio a nivel del túbulo renal (SGLT-2).

Función renal

Con estos agentes hay que considerar la función renal del paciente para los ajustes en su dosificación:

Cuando el paciente requiere terapia combinada y no desea utilizar los agonistas de GLP-1 (ya que son agentes inyectables) podemos utilizar (entre otros) un inhibidor de DPP4 (sitagliptina, alogliptina, saxagliptina, linagliptina –(esta última no   requiere ajuste por función renal-). Estos agentes, de efectividad similar, fueron señalados en estudios de eventos cardiovasculares debido a un señalamiento de hospitalizaciones por fallos cardíacos asociados al uso de saxaglipitina y aloglipitina. Por ello, en abril de 2016, la FDA modificó la hoja de empaque de estos fármacos (saxagliptina y alogliptina) para añadir una advertencia de estos riesgos (aumento de fallo cardíaco de 2.8% y 3.3% en grupo placebo a 3.5% y 3.9% en grupo medicado, respectivamente).

También puede interesarte:  Novedosa y efectiva opción terapéutica para el tratamiento de la diabetes tipo 2

Los inhibidores de SGLT-2

Los inhibidores del transporte tubular de glucosa (SGLT-2) disminuyeron el riego de fallo cardíaco y de hospitalizaciones por fallo cardíaco, así como de muerte cardiovascular. Este no fue el caso con los agonistas de GLP-1, a pesar del beneficio demostrado en reducción de eventos cardiovasculares con liraglutide y semaglutide. Liraglutide no demostró beneficio en fallo congestivo tal como se vio en los inhibidores de SGLT-2.

El estudio CA N VAS – CA N VAS-R para evaluar canaglifozin confirma la importancia del tratamiento individualizado, ya que, a pesar de demostrar reducción de eventos cardiovasculares, muerte cardiovascular, hospitalizaciones por fallo cardíaco, regresión de albuminuria, disminución en el progreso de proteinuria, hubo un aumento en amputaciones de extremidades inferiores y dedos de los pies. Principalmente en pacientes que habían tenido ya amputaciones previas, neuropatía periférica y enfermedad periferovascular significativa. La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) añade esta precaución en la hoja de empaque del producto.

Agonistas de GLP-1

De acuerdo con el estudio LEADER, para evaluar Liraglutide y eventos cardiovasculares, se determinó beneficio en eventos cardiovasculares, pero no en fallo cardíaco.

Otros estudios

Se están realizando otros estudios para evaluar los efectos sobre la función renal (CREDENCE: para canagliflozin; DAPA-R: para dapagliflozin y BI/ Lilly para empagliflozin) y esperamos ansiosos estos resultados.

Comentario

El futuro nos depara interesantes oportunidades para tratar al paciente con diabetes tipo 2. Es importante que demos atención a las señales de fallo cardíaco y de enfermedad periferovascular y que utilicemos agentes que no estén asociados con aumento de peso -de ser posible- y evitemos la hipoglucemia en la búsqueda del buen control glucémico.

La diabetes no es solo un problema de la glucosa, es una enfermedad cardiometabólica en que la principal causa de muerte es cardiovascular. Muchos de los pacientes en diálisis son diabéticos. Además, todo lo que podamos hacer para prevenir la diabetes será en beneficio de nuestra población. Estos fármacos (saxagliptina y alogliptina) para añadir una advertencia de estos riesgos (aumento de fallo cardíaco de 2.8% y 3.3% en grupo placebo a 3.5% y 3.9% en grupo medicado, respectivamente).

Comentarios de Facebook