A pesar de estos 100 años de investigación y desarrollo alrededor de la diabetes, no existe cura. “Menos en los casos de diabetes secundaria o gestacional, esta dolencia no desaparece”, explica José Ramón Calle, miembro del consejo asesor de la Fundación para la Diabetes Novo Nordisk (FDNN).

Algunos medicamentos usados para tratar la artritis reumatoide, asma, enfermedad intestinal inflamatoria, alergias y para prevenir el rechazo de órganos en los trasplantados, pueden inducir a un estado de hiperglucemia en los pacientes. Esto puede provocar ingresos hospitalarios prolongados, infecciones o cetosis diabética. En estos casos, al finalizar el tratamiento, en los pacientes diagnosticados con diabetes secundaria puede variar el diagnóstico, es decir, al desaparecer lo que provocaba la enfermedad, esta también desaparece.

En el caso de diabetes gestacional, que afecta a entre el 5 y el 7% de las mujeres embarazadas, aumenta el nivel de insulina durante la gestación para incrementar las reservas de energía. Cuando esto no sucede, aparece este tipo de diabetes que suele desaparecer tras el parto, aunque estas mujeres tienen riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2 a lo largo de su vida.

“En el caso de personas muy obesas, la cirugía bariátrica puede hacer que la diabetes que se les ha diagnosticado entre en remisión, es decir, mejore notablemente, pero no podría afirmarse que se ha curado”, señala Calle.

La diabetes tipo 2 se puede prevenir

A pesar de la imposibilidad de prevención en la diabetes tipo 1, la 2, ligada a los hábitos de vida, sí se puede prevenir. En concreto, el 13,8% de la población mayor de 18 años (5,3 millones de personas) padecen diabetes tipo 2. Además, el 12,6% de la población (4,8 millones de personas) se encuentra en situación prediabética, es decir, presentan intolerancia a la glucosa o glucosa basal alterada.

Cabe destacar que alrededor de un tercio de las personas que se encuentran en esta situación desarrollarán diabetes, otro tercio se mantendrán en ese estado previo y el restante, si adquieren hábitos de vida saludable, puede prevenir la aparición de la enfermedad. Entre esas acciones está la práctica de ejercicio físico, al menos 30 minutos de actividad física, cinco días por semana; y perder peso, ya que la obesidad es uno de los factores de riesgo más importantes.

También contribuye de forma significativa cuidar la alimentación, llevando una dieta equilibrada y saludable, evitando los azúcares simples y, en todo lo posible, los alimentos procesados; dejar de fumar, ya que este hábito negativo puede contribuir a la resistencia a la insulina hasta en un 40%; y hacer controles periódicos analíticos.

Tratamientos para la diabetes tipo 2

“Hay muchas personas que tienen diabetes y lo desconocen. Por eso, lo ideal sería hacerse reconocimientos periódicos, como análisis de sangre (para detectar la glucemia), un mínimo dos veces al año si se está en edad avanzada, ya que un diagnóstico precoz cambia por completo el tratamiento y la calidad de vida del paciente”, destaca Juan Francisco Perán, presidente de la Federación Española de Diabetes (FEDE).

Existen diversos fármacos para el tratamiento de esta enfermedad. No obstante, Perán subraya que “muchos pacientes con diabetes tipo 2, simplemente con un cambio de hábitos como sería incorporar el ejercicio físico y cuidar la alimentación, pueden perder peso y evitar la medicación”.

Autocuidado y educación diabetológica

Múltiples estudios revelan que los pacientes diabéticos tipo 2 presentan con frecuencia una ausencia de autocuidado y bajo nivel de conocimientos sobre la diabetes mellitus. Por este motivo, se recomienda el diseño e implementación de programas educativos para favorecer el autocuidado en estos pacientes.

“Los pacientes tipos 2 no son conscientes del problema tan serio que tienen, por eso es fundamental una educación diabetológica, pero no sólo para ellos, sino también para sus familiares, ya que tienen que sentirse comprendidos dentro del núcleo familiar”, afirma Perán.

Además, parte de esta educación debería incluir aspectos dietéticos, como los alimentos que hay que evitar, los restringidos, conocer sus valores nutricionales y, sobre todo, los hidratos de carbono que contienen y cuáles son los que más les convienen, como los cereales integrales. 

Asimismo, en el caso de los pacientes con diabetes tipo 2, seguir el tratamiento de forma correcta, sin interrupciones, es vital para evitar complicaciones. Igualmente, ante imprevistos o a la hora de viajar, deben llevar alimentos para solucionar hipoglucemias (zumos y azucarillos) y la medicación para controlar la enfermedad.

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La diferenciación más simplificada entre la diabetes mellitus tipo 1 y la tipo 2 es que esta última se presenta cuando el paciente posee resistencia a la insulina; mientras que la diabetes tipo 1 se evidencia cuando el paciente tiene insuficiente insulina en su cuerpo.

Existe evidencia de que los factores ambientales tienen un rol importante en el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 1, entre ellos los virus.

Sin embargo, estos por sí solos no poseen ningún mecanismo de origen que evidencie una explicación de la etiología ambiental de la DM tipo 1.

Por otro lado,  una variedad de virus y mecanismos pueden contribuir al desarrollo de diabetes en personas genéticamente susceptibles. En la actualidad no se ha probado que la infección viral  por sí sola sea la causa de la diabetes.

La forma en la cual un virus puede afectar al desarrollo de la diabetes mellitus tipo 1 es variada y compleja. Se cree que  un virus puede causar infección directa,  dañar  y causar inflamación de  las células βeta del páncreas, las cuales producen insulina. 

Además, un número significativo de virus se han asociado con  la DM tipo 1, como el   enterovirus Coxsackie B, el rotavirus,  las paperas o el  citomegalovirus, siendo los primeros los más asociados.

Infecciones virales

La evidencia más clara del rol de la infección viral en la DM tipo 1 se evidencia en una condición que en nuestro país no se reporta, afortunadamente. Se trata del síndrome de rubéola congénita, conocido como sarampión alemán en Norteamérica. Este síndrome es causado por el virus de rubéola. Si una mujer embarazada se afecta con el sarampión alemán, el bebé puede padecer el síndrome de rubéola congénita. Si esto ocurre, el bebé puede nacer con diversas malformaciones en varios sistemas de su cuerpo entre las que resaltan daño al cerebro, corazón,  ojos y oídos. Adicionalmente, el virus de la rubéola puede afectar y dañar el páncreas del feto.

Prevalencia

Hasta un 40% de estos  niños afectados pueden desarrollar DM tipo 1; aunque no nacen con diabetes, la pueden desarrollar hasta 20 años después de nacer. Curiosamente, cuando la rubéola afecta luego del nacimiento o cuando se vacuna contra esta se evidencia un aumento del riesgo de diabetes.

Importancia de la inmunización

Otro aspecto importante a resaltar es la importancia de la vacunación rutinaria de los bebés,  niños, adolescentes y adultos como forma de protección hacia tantas enfermedades como el sarampión alemán.

La vacuna que protege contra rubéola también lo hace contra las paperas y el sarampión común; se conoce como la MMR.  Esta debe colocarse entre los 12 y 15 meses de nacido y se refuerza entre los 4 y 6 años.

Cabe mencionar que se está estudiando cómo la exposición a algunas infecciones  virales también puede proteger y no siempre perjudicar al sistema inmune de los humanos. 

A modo de resumen, el rol de algunos virus en causarle  daño al páncreas es probable. Sin embargo, el mecanismo continúa estudiándose.

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Los errores de medicación podrían ser una posibilidad para los que tienen diabetes mellitus en etapa 2, por esa razón la Dra. Leticia Hernández, especialista en enfermedades del sistema endocrino y presidenta electa de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetes (SPED), detalló la importancia de la comunicación médico paciente para lograr el balance perfecto entre dieta y consumo de su medicamento. 

En principio la especialista precisó que todo depende del tipo de insulina y recordó que uno de los mayores problemas que ha notado en sus consultas es que los pacientes desequilibran su dieta y esto causa algunos conflictos en las dosis que dan altas o bajas en su organismo. 

“Es bien importante revisar y contar la cantidad de carbohidratos que consumen para corregir la dosis, puesto que hay alimentos que ayudan a regular las alzas de azúcar, y en el caso de las bajas, un alimento en la dosis correcta podría dar el balance necesario”, explicó Hernández. 

La importancia de revisar las etiquetas

En opinión de la endocrinóloga es de vital importancia revisar las etiquetas y ver las dosis que se deben consumir, e indicó que cuando ocurre un episodio grave de consumo que excede la dosis la comunicación con el médico debe ser inmediata, para evitar consecuencias graves en el corto y largo plazo.   

Entre los problemas detectados por la Dra. Leticia Hernández es que los pacientes que tienen como tratamientos los lapiceros suelen utilizar jeringas para retirar la insulina, hecho que en opinión de la experta, es un error común que puede terminar por afectar la dosis. 

“Cada insulina trae sus especificaciones de consumo, es importante que el paciente y sus cuidadores tengan presente que deben respetar lo estipulado por el médico tratante”, refirió Hernández. 

¿Qué es la diabetes mellitus?

La diabetes mellitus, más conocida como diabetes tipo 2, es una enfermedad crónica que hasta no hace mucho solía producirse generalmente en adultos mayores de 50-55 años, por lo que se la conocía como diabetes del adulto. Sin embargo, en la actualidad es cada vez más frecuente el diagnóstico de esta patología en niños y adolescentes, a causa del alarmante aumento de la obesidad infantil que se ha registrado en los países occidentales durante los últimos tiempos (en España hay un 18,2% de niños obesos).

Su característica más importante es la presencia en la sangre de niveles elevados de glucosa y constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, hasta el punto de que si no se trata adecuadamente pueden desarrollarse complicaciones muy graves: ictus, infartos de miocardio, neuropatías, afecciones de la retina que pueden llevar a la ceguera, amputación de un pie, etc.

Causas de la diabetes mellitus o de tipo 2

En condiciones normales, la glucosa procedente de la metabolización de los alimentos se concentra en el torrente sanguíneo para llegar hasta las células de los diferentes tejidos –entre ellos los músculos– y transformarse en energía. Esta actividad se lleva a cabo gracias a la acción de la insulina que se produce en el páncreas. Sin embargo, puede llegar el momento en que las células no reaccionen convenientemente ante la presencia de esta hormona. Es lo que se denomina resistencia a la insulina y constituye el paso previo al desarrollo de la diabetes tipo 2.

La consecuencia es que las células absorben menos glucosa y ésta se acumula en la sangre, sin que la insulina producida por el organismo, a pesar de que el páncreas la produzca en mayor cantidad, sea suficiente para lograr que este pueda absorber los azúcares y se mantengan en el torrente sanguíneo. De este modo se produce un círculo vicioso que es el origen de la diabetes mellitus.

Es frecuente que en algunos casos la levedad de estos síntomas se achaquen al envejecimiento o problemas propios de la edad y que, como consecuencia, la existencia de la diabetes mellitus pase desapercibida y continúe su evolución progresiva. Es muy importante, por tanto, que los adultos mayores de 50 años, especialmente si tienen antecedentes familiares, se sometan a una analítica anual en la que se incluya la medición de la glucosa en sangre. Ello permitirá la instauración del tratamiento más adecuado en cada caso, con el objetivo de controlar la presencia de azúcares en la sangre.

Síntomas

Los síntomas de la diabetes varían según cuánto se eleve tu nivel de glucosa sanguínea. Es posible que algunas personas, en especial las que padecen prediabetes o diabetes tipo 2, no experimenten síntomas, por eso es importante que los pacientes con predisposición genética revisen el azúcar en su sangre. 

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Para diagnosticar la hipertensión pulmonar, el médico realizará un examen físico y revisará los signos y síntomas. Es probable que te hagan preguntas acerca de tus antecedentes familiares y médicos.

La prevalencia de la hipertensión pulmonar puede aumentar hasta en un 50 % en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en comparación con la población general.

Causas

El lado derecho del corazón bombea sangre a través de los pulmones, donde recoge oxígeno. Luego, la sangre retorna al lado izquierdo del corazón, de donde se bombea hacia el resto del cuerpo.

Cuando las pequeñas arterias (vasos sanguíneos) de los pulmones se estrechan, no pueden transportar mucha sangre. Cuando esto sucede, la presión se acumula. Esto se denomina hipertensión pulmonar.

El corazón necesita esforzarse más para forzar la circulación de la sangre a través de los vasos en contra de esta presión. Con el tiempo, esto provoca que el lado derecho del corazón se vuelva más grande. Esta afección se denomina insuficiencia cardíaca del lado derecho del corazón o cor pulmonale. 

La hipertensión pulmonar puede ser causada por:

Enfermedades autoinmunitarias que dañan los pulmones, como la esclerodermia o la artritis reumatoidea

Anomalías congénitas del corazón

Coágulos sanguíneos en el pulmón (embolia pulmonar)Insuficiencia cardíaca

Enfermedad de las válvulas del corazón

Infección por VIH

Niveles bajos de oxígeno en la sangre durante un largo tiempo (crónico)

Enfermedad pulmonar, como EPOC o fibrosis pulmonar o alguna otra afección pulmonar severa y crónica

Medicamentos, (por ejemplo, ciertos fármacos para adelgazar)Apnea obstructiva del sueño

Relevancia

La hipertensión pulmonar se asocia con morbilidad/mortalidad significativa.

La frecuencia de la hipertensión pulmonar entre la población general varía desde el 2,6 % al 9,4 % según la estimación de la presión ventricular derecha de >40 mmHg, mientras que una estimación de la presión ventricular derecha >30 mmHg se considera en la actualidad más predictiva de mortalidad.

No existen estudios anteriores sobre la frecuencia actual de la hipertensión pulmonar en la diabetes de tipo 2.

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De acuerdo con un escrito para la Revista MSP de la doctora Michelle Mangual, directora del Programa de Fellowship de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo del Hospital Municipal de San Juan y endocrinóloga en el Centro de Diabetes de Puerto Rico, la diabetes tipo 2 representa más del 90% de los casos de diabetes en los Estados Unidos, Canadá y Europa, mientras que, la diabetes tipo 1 representa del 5 a 10%, y el resto se debe a otras causas.

Causas más comunes de la diabetes:

– Enfermedades del páncreas que destruyen las células beta pancreáticas (p. ej., hemocromatosis, pancreatitis, fibrosis quística, cáncer pancreático).

– Síndromes hormonales que interfieren con la secreción de insulina (p. ej., Feocromocitoma).

– Síndromes hormonales que causan resistencia a la insulina periférica (p. ej., acromegalia, síndrome de Cushing, feocromocitoma, glucagonoma).

– Medicamentos (p. ej., fenitoína, glucocorticoides, estrógenos, tiazidas, agonistas B-adrenérgicos).

Enfermedades del páncreas exocrino

La galena también precisó que, cualquier proceso que dañe de manera difusa el páncreas puede causar diabetes. Los procesos adquiridos incluyen pancreatitis, traumatismo, infección, pancreatectomía y carcinoma pancreático. Con la excepción de la causada por el cáncer, el daño al páncreas debe ser extenso para que ocurra la diabetes y los adrenocarcinomas que afectan solo a una pequeña porción del páncreas se han asociado con diabetes. 

Esto implica un mecanismo distinto a la simple reducción de la masa de células ß. En caso de que sea lo suficientemente extensa, la fibrosis quística y la hemocromatosis también dañarán las células ß y afectarán la secreción de insulina. Además, la pancreatopatía fibrocíclica puede ir acompañada de dolor abdominal que se irradia a la espalda y se pueden identificar calcificaciones pancreáticas en el examen de rayos X. En autopsia se ha encontrado fibrosis pancreática y cálculos de calcio en los conductos exocrinos.

Entre tanto, la diabetes relacionada con la fibrosis quística (DRFQ) es la comorbilidad más frecuente en personas con fibrosis quística, la cual se presenta en aproximadamente el 20 % de los adolescentes y entre el 40-50 % de adultos con esta condición. La diabetes en esta población, comparado con individuos con diabetes tipo 1 o tipo 2, está asociada con peor estado nutricional, más enfermedad pulmonar inflamatoria grave, y mayor mortalidad.

La mortalidad por CFRD ha disminuido significativamente con el tiempo y la brecha en la mortalidad entre pacientes con fibrosis quística con y sin diabetes se ha reducido considerablemente. Los estudios clínicos sobre el tratamiento de CFRD son limitados. El estudio más grande comparó tres regímenes: insulina aspart antes de las comidas, repaglinida u oral placebo en pacientes con fibrosis quística con diabetes o tolerancia anormal a la glucosa.

Diabetes mellitus postrasplante

La hiperglucemia es muy común durante el período temprano postrasplante. El 90% de los pacientes con aloinjerto renal presentan hiperglucemia en las primeras semanas después del trasplante. En la mayoría de los casos, la hiperglucemia inducida por estrés o esteroides se resuelve en el momento del alta. Si bien el uso de terapias inmunosupresoras contribuye en gran medida al desarrollo de la diabetes mellitus postrasplante (DMPT), los riesgos de rechazo del trasplante son mayores que los riesgos de la DMPT y la función del médico es tratar la hiperglucemia de manera adecuada, independientemente del tipo de inmunosupresión.

Los factores de riesgo para la DMPT incluyen tanto los riesgos generales de diabetes como la edad, los antecedentes familiares de diabetes, los factores específicos del trasplante y la utilización de agentes inmunosupresores. Mientras que la hiperglucemia postrasplante es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la DMPT, un diagnóstico formal de DMPT se realiza de manera óptima una vez que el paciente está estable con inmunosupresión de mantenimiento y en ausencia de infección aguda. El OGTT se considera la prueba estándar para el diagnóstico de DMPT.

Pocos estudios han informado sobre el uso a corto y largo plazo de agentes antihiperglucémicos en el contexto de DMPT. La mayoría de los estudios han reportado que los pacientes de trasplante con hiperglucemia y DMPT después del trasplante tienen mayores tasas de rechazo, infección y rehospitalización. 

La terapia con insulina es el agente de elección para el tratamiento de la hiperglucemia y la diabetes en el entorno hospitalario. Después del alta, los pacientes con diabetes preexistente podrían volver a su régimen antes del trasplante si estos se encontraban en un buen control antes del trasplante. 

Mientras que, las personas con un control previo deficiente o con hiperglucemia persistente deben continuar la insulina junto a un monitoreo frecuente de la glucemia en el hogar para determinar cuándo pueden ser necesarias reducciones de las dosis de insulina y cuándo puede ser apropiado cambiar a hipoglucemiantes orales.

Endocrinopatías

Varias hormonas, por ejemplo, hormona de crecimiento, cortisol, glucagón, epinefrina, antagonizan la acción de la insulina. Las cantidades excesivas de estas hormonas como la acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, respectivamente, pueden causar diabetes. 

Esto generalmente ocurre en individuos con defectos preexistentes en la secreción de insulina y la hiperglucemia generalmente se resuelve cuando se resuelve el exceso de hormonas. La hiperglucemia generalmente es resuelta después de que el tumor es removido.

Diabetes inducida por medicamentos o sustancias químicas

Muchas drogas pueden perjudicar la secreción de insulina. Aunque, es posible que estos medicamentos no causen diabetes por sí mismos, pero pueden precipitar la diabetes en personas con resistencia a la insulina. En tales casos, la clasificación no está clara porque se desconoce la secuencia o la importancia relativa de la disfunción de las células ß y la resistencia a la insulina. 

Ciertas toxinas como el Vacor (un veneno para ratas) y la pentamidina intravenosa pueden destruir de forma permanente las células ß pancreáticas. Tales reacciones a los medicamentos, -afortunadamente- son raras. 

También hay muchos medicamentos y hormonas que pueden afectar la acción de la insulina, como el ácido nicotínico y glucocorticoides. 

Se ha informado que los pacientes que reciben interferón a desarrollar diabetes asociada con los anticuerpos de las células de los islotes y, en ciertos casos, una deficiencia grave de insulina.

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Obesidad, niveles altos de glucosa en sangre, colesterol elevado e hipertensión. La peligrosa combinación de estas cuatro patologías provocan el llamado síndrome metabólico.

Las cifras de incidencia de esta patología son preocupantes y no solo en países como Estados Unidos donde son altísimas.

El número de personas que desarrollan síndrome metabólico en España aumenta en 247 cada día, hasta los 94.000 nuevos casos por año. Esta es una de las principales conclusiones de una investigación del CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas, que han estudiado los perfiles que tienen más riesgo y en qué medida unos hábitos saludables pueden revertir el diagnóstico.

Más riesgo cardiovascular y diabetes

Como se explica, el síndrome metabólico es la combinación de una variedad de trastornos metabólicos que incluyen:

–   Exceso de grasa corporal alrededor de la cintura

–   Niveles anormales de colesterol o triglicéridos

–   Aumento de la presión arterial

–   Regulación anormal de la glucosa

Y esa nefasta combinación predispone a la persona a sufrir enfermedades cardiovasculares y diabetes. En concreto:

El riesgo de sufrir una patología cardiovascular se duplica entre 5 y 10 años después del diagnóstico de síndrome metabólico y en únicamente 5 años hay doble de riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.

Estudiar los factores que favorecen tanto la aparición del síndrome metabólico como su control una vez diagnosticado es clave en el diseño de estrategias de prevención. Porque lo cierto es que a pesar de que se trata de una enfermedad grave, puede revestirse con hábitos saludables.

Cómo se ha realizado el estudio

El objetivo principal de este trabajo, que ha sido publicado en la revista BMJ Open Diabetes Research & Care y que se enmarca en el estudio di@bet.es, ha sido abordar las tasas de nueva incidencia y de regresión del síndrome metabólico, así como la identificación de los perfiles de riesgo.

Para ello, se hizo seguimiento a 1,881 personas, de las cuales 735 estaban diagnosticadas y 1.146 no presentaban síndrome metabólico al inicio del seguimiento.

A los participantes se les realizó un examen físico y se tuvo en cuenta el estilo de vida y variables sociodemográficos como la edad, el nivel educativo, la situación socioeconómica, el estado familiar, así como antecedentes familiares de diabetes.

Durante los siete años y medio que ha durado el estudio, el 26% de los pacientes inicialmente sanos desarrollaron síndrome metabólico, con una incidencia por cada 1.000 habitantes de 38 casos.

En el otro extremo, el 20% de los diagnosticados presentaron regresión, 36 por cada 1.000 personas cada año.

Esta diferencia, para una población de 47 millones, supone un incremento de la incidencia de 94.000 nuevos casos cada año.

El perfil de riesgo: hombre mayor de 45 años

Con los resultados del estudio, los investigadores CIBERDEM han comprobado que la aparición de síndrome metabólico es mayor:

–   En los hombres y aumenta con la edad, afectando más a los mayores de 45 años, así como aquellos con menor nivel educativo.

–   Además, los que al inicio del estudio presentaban ya alguno de los componentes del síndrome metabólico, evolucionaron hacia una mayor incidencia y el componente que más influye son los kilos de más.

–   La distribución de grasa corporal central, superando las medidas de circunferencia de la cintura, más de 94,5 cm para los hombres y 89,5 para las mujeres, cuadruplica el riesgo de síndrome metabólico.

–   El sobrepeso y la obesidad lo multiplicaron por nueve

Hacer ejercicio previene el riesgo

Por el contrario, se comprobó que realizar actividad física de intensidad moderada reduce la incidencia del síndrome metabólico.

“Estar activo, incluso a un nivel bajo, puede ser suficiente para la prevención del síndrome metabólico, obteniendo los mayores beneficios a un nivel más alto de actividad”, explicó Alfonso Calle Pascual, jefe de grupo del CIBERDEM en el Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos.

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Para entender un poco más sobre su cercanía se debe empezar por entender la forma en la que actúa cada una de ellas en el cuerpo. En un artículo de la más reciente edición de nuestra revista Artritis y Reumatología, hablamos sobre este tema con la doctora Margarita Ramírez, especialista en endocrinología.

“La artritis reumatoide es una enfermedad donde el organismo provoca una respuesta de anticuerpos en contra del propio cartílago de las coyunturas. (…) Por su parte, la diabetes de tipo 1 es una condición donde se producen paulatinamente anticuerpos en contra de las células que producen insulina en el páncreas. En ese sentido, el mecanismo de acción (de ambas) es similar, porque se realiza a través de los anticuerpos que uno produce contra sus propios tejidos”, explicó la doctora Margarita Ramírez, especialista en endocrinología.

Si tengo artritis reumatoide, ¿podría desarrollar diabetes?

Aunque actualmente no existe nada comprobado científicamente entre la relación directa de estas enfermedades, pacientes con artritis podrían ser más propensos a desarrollar diabetes mellitus y, aquellos que tengan diabetes, podrían presentar riesgo de artritis reumatoide.

“Sí se ha visto que los pacientes que tienen la artritis reumatoide tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes, se ha visto que casi un 50% de los pacientes con artritis van a desarrollar diabetes. En el caso del diabético, tiene un riesgo de artritis reumatoide, pero es en menor grado, en un 20%” , señaló Ramírez, directora del Programa de Residencia en Endocrinología del Recinto de Ciencias Médicas en Río Piedras.

¿A qué se debe esta relación?

Mientras, la relación de la artritis reumatoide con la diabetes tipo 2 -la más común entre la población- se cree que se debe a una inflamación. “En la diabetes tipo 2 lo que hay es una resistencia a la acción de la insulina en el cuerpo y también hay una reducción en la producción de insulina. Se cree que, al igual que muchas condiciones crónicas, es debido a una inflamación. Esa inflamación se ha visto que, tanto en la artritis como en la diabetes, produce una serie de sustancias inflamatorias en el cuerpo que son bien similares en las dos condiciones”, detalló la doctora con veinticinco años de experiencia en endocrinología.

Sin embargo, existen factores en el paciente con artritis reumatoide que también podrían llevarlo a una condición de diabetes: la falta de ejercicio o la vida sedentaria. De acuerdo a lo planteado por la doctora, esto ocurre “debido a que la condición le da mucho dolor y le causa cierto grado de incapacidad; eso hace que el paciente haga menos ejercicio y esté más propenso a la obesidad. Esto nos puede llevar -entonces- a desarrollar diabetes porque (comparten) los mismos factores de riesgo”.

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En exclusiva para la Revista Medicina y Salud Pública (MSP), el doctor Oscar Ruiz, endocrinólogo puertorriqueño, nos habló acerca de las opciones terapéuticas para la diabetes; especialmente del canagliflozin que en este momento es la mejor opción terapéutica para los pacientes con esta condición médica.

“El canagliflozin es un medicamento  hipoglucemiante oral; actualmente es la mejor opción para los pacientes diabéticos porque -dentro de la gama de medicamentos posibles- es el que reúne mayor beneficio”, afirmó el doctor Ruiz.

El canagliflozin es un medicamento que, según los estudios, reúne todos los criterios necesarios  para los pacientes diabéticos, pues ayuda a prevenir riesgos cardiovasculares, mortalidad cardiovascular y fallos renales; este se puede ofrecer a pacientes con tasa de filtración glomerular hasta de 30 mililitros por minuto.

¿El canagliflozin reduce el riesgo de problemas renales en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2?

El canagliflozin (Invokana) es el único medicamento que ha demostrado resultados en un estudio aleatorio doble riesgo multicéntrico en donde se comparan placebo contra canagliflozin en pacientes diabéticos tipo 2.

En el momento del estudio, estos pacientes diabéticos tipo 2 se encontraban en un etapa bastante comprometedora de la enfermedad, con tasas de filtración glomerular de 30 ml/min o más y fallas renales crónicas en estadío 3; además tenían proteinuria, lo que quiere decir que miccionan muchas proteínas: desde 300 gr hasta 9.000 gr en 24 horas.

En este caso, el canagliflozin demostró ser capaz de brindar un beneficio bastante notorio en el control del azúcar, además de contribuir con la reducción del riesgo de padecer diálisis en un 33% aproximadamente.

Este estudio también demostró reducción en los niveles de creatinina, puesto que los pacientes no empeoraban su función renal. Además el medicamento ayudaba a la filtración de la sangre y permitía que no retuvieran líquido o sodio.

Asimismo se redujeron las hospitalizaciones por falla cardíaca, debido a que si un paciente no está filtrando bien la sangre, probablemente tenga tendencia a acumular líquido en el cuerpo y probablemente el corazón se vea comprometido.

“Y si es un paciente que lleva muchos años con diabetes, lo más probable es que pueda tener enfermedad coronaria, falla cardíaca o cardiomegalia, o alguna dificultad en su corazón en cuanto a lo que tiene que ver con el bombeo de sangre”, afirmó el endocrinólogo.

Resultados de otros medicamentos

Por otro lado, en cuanto a otros medicamentos que inhiben los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2, a nivel del túbulo proximal del riñón, si bien pueden reducir el riesgo de falla renal crónica o prohibir el paso de salida de proteínas por la orina, no cumplen todos los requisitos que sí cumple el canagliflozin.

Basándose en la evidencia y en el estudio CREDENCE que analizó el canagliflozin y otros medicamentos se evidencia, por ejemplo, que el empaglifozin en las dosis de 10 mg y 25 mg producía una disminución en la mortalidad por evento cardiovascular, pero no demostraba mejoría en cuanto a los riñones.

Ahora bien, si hablamos, por ejemplo, del dapaglifozin o Forxiga, que es otro inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, a nivel del túbulo proximal, en efecto tenía una reducción en los eventos cardiovasculares, pero no a nivel renal. Sin embargo, aunque no era el propósito inicial, demostró que disminuía las rehospitalizaciones por falla cardíaca. Sin embargo no brindó una mejoría.

El cuanto al ertuglifozin o Steglatro, aunque sí ha demostrado reducción en la hemoglobina glicosilada y en el azúcar, no se ha demostrado hasta el momento que reduzca los eventos adversos mayores relacionados con las complicaciones cardiovasculares de los pacientes diabéticos o que brinde algún beneficio a nivel renal.

Canagliflozin

Si vamos a hablar, por ejemplo, del mecanismo de acción, o por lo menos lo que demostró el canagliflozin en el estudio CREDENCE frente a los medicamentos ya mencionados, podemos decir entonces que este sí demostró un beneficio renal al evitar que los pacientes diabéticos llegaran a diálisis, que tuvieran un empeoramiento de su función renal o que continuaran expulsando proteínas por la orina.

“Debido a que el medicamento tiende a bloquear los cotransportadores a nivel del túbulo proximal, al bloquear este cotransportador en un paciente diabético que tiene la tendencia a reabsorber más sodio,  azúcar, quedarse con ese sodio y ese azúcar en el cuerpo, y no botarlo a través de la orina, hacemos que el paciente no retenga tanto sodio ni tanto azúcar”, detalló el galeno.

No obstante, en relación a los túbulos proximales del riñón, la nefrona (filtro del riñón) promueve que este sodio, que no se absorbe y entra a la sangre, continúe viajando a través de estos túbulos de la nefrona y llegue a un lugar llamado túbulo distal, especialmente en las células del área yuxtaglomeular; ahí se encuentra a la mácula densa. Ese sodio entra a las células de la mácula densa, se activa un sistema de ATP o de adenosin trifosfato que -eventualmente- lo que hace es formar mucha adenosina, su peculiaridad es que hace que la arteria aferente por donde entra la sangre a esos filtros (nefronas) se contraiga. De esta manera no llega tanta sangre a la nefrona que es el filtro del riñón, lo que provoca que baje la presión dentro de la nefrona.

Entonces las membranas de filtrado dentro de la nefrona no siguen colando proteínas y, por lo tanto, no se vea a este paciente con proteínas en la orina.

Beneficios del canagliflozin

Con este medicamento se evita la expulsión de las proteínas a través de la orina; de esta manera los pacientes pueden preservar los anticoagulantes naturales de su cuerpo y mantener la sangre “líquida”. Por ende, se disminuye el riesgo de que se desarrollen eventos tromboembólicos por tener sangre coagulada o espesa.

El canagliflozin también confiere otros beneficios: reduce la presión arterial, evita el desarrollo de falla cardíaca y presenta beneficios renales.

Este medicamento es el único en su clase que ha demostrado una reducción de infartos al corazón y derrame cerebral, a diferencia de otros.

“Entonces, si vamos a basarnos en la evidencia médica, yo pienso que el canagliflozin es el único en su clase que cumple con todos los criterios para darle un beneficio al paciente diabético que -en efecto- es un paciente súper complicado que, si lleva más de diez años con diabetes, se considera que tiene enfermedad coronaria, enfermedad aterosclerótica a nivel periférico o en el sistema nervioso, es decir que puede estar en riesgo de desarrollar infartos cerebrales”, aseguró el doctor Ruiz.

Adicionalmente, si actualmente la diabetes es la principal causa de que un paciente tenga falla renal crónica, como estadíos finales o que llegue a diálisis, el beneficio renal que brinda el canagliflozines absoluto.

Este medicamento ayuda al paciente a controlar el  azúcar,  evita que se desarrolle falla renal crónica, impide las rehospitalizaciones por falla cardíaca, disminuye la mortalidad por eventos cardiovasculares y contribuye a que no se desarrollen infartos cerebrales.

“Yo creo que este es el mejor medicamento hipoglicemiante oral que ahora mismo se puede brindar a un paciente porque, de alguna manera, trabaja en todas las complicaciones que puede desarrollar el paciente diabético”, afirmó el endocrinólogo.

Valor agregado del canagliflozin en el caso de pacientes diabéticos con falla renal

“En realidad yo creo que la versatilidad de este medicamento es excepcional, pues si comparamos el canagliflozin con los otros, estos últimos tienen su limitación. En cambio, el canagliflozin se puede utilizar en pacientes que tienen una tasa de filtración glomerular de hasta 30 ml/min, a diferencia de los otros que no se pueden utilizar en pacientes que tengan menos de 60 ml/min; por  ejemplo, el ertuglifozin y dapaglifozin, estos no se pueden usar en pacientes que tengan menos de 45 ml/min”, enfatizó el doctor Ruiz.

Efectos secundarios o complicaciones

Es importante mencionar que todo medicamento puede desarrollar efectos secundarios. Por ello el doctor Ruiz resalta que es muy importante orientar a la población general y en especial a los pacientes.

“En este sentido, estos son medicamentos que te hacen orinar azúcar, sodio y agua. Por eso, es importante que el médico antes de comenzar este tipo de medicamento sepa previamente con el examen físico cómo está el estado de volumen del paciente y si el paciente está un poco deshidratado, o de alguna manera, las presiones del paciente están bajitas o si el paciente está usando algún diurético que junto con este tipo de medicamento pueda hacer que el paciente se deshidrate mucho o que pierda mucho volumen, obviamente tome en  consideración esas cosas”, explicó el galeno.

Otro de los efectos secundarios que se pueden presentar nace a raíz de la frecuencia con la que el paciente debe miccionar, teniendo en cuenta que en cada micción va a expulsar azúcar. Esto, con el tiempo puede desarrollar infecciones micóticas, que son infecciones por hongos en el tracto genitourinario.

Por ejemplo, si son varones que no tienen la circuncisión hecha, se recomienda que cuando orinen, siempre se limpien bien, para no dejar residuos de azúcar a nivel del glande o del miembro; si son mujeres, la misma recomendación.

Esta limpieza se puede hacer con toallitas húmedas para no dejar residuos de azúcar y evitar que desarrollen ese tipo de infección.

“Además de eso, también es importante que el médico considere si, por ejemplo, el  paciente es un varón con problemas de próstata y tiende a tener retención urinaria, pues si es así quizás este no es el paciente indicado para este tipo de medicamento”, apuntó el endocrinólogo.

Otro efecto secundario que puede ocurrir es una infección llamada gangrena de Fournier que requiere una emergencia quirúrgica del piso de la pelvis. Usualmente se ha visto aquellos pacientes con la próstata agrandada tienen tendencia a retener mucha orina y, cuando iniciaron el medicamento, tenían la hemoglobina glicosilada por encima de 8.

“Si tienen hemoglobina glicosilada por encima de 8 quizá no es un medicamento que sea ideal para el paciente, porque va a propiciar que orine más azúcar en la medida que el azúcar aumente en la sangre”, advirtió el doctor Ruiz.

Si es un paciente descontrolado con hemoglobina glicosilada por encima de 8 u 9 estará más propenso a depletarse de volumen y orinar más azúcar, por ende, a desarrollar más infecciones vaginales o genitourinarias.

Para tener en cuenta

Es importante enfatizar en este tipo de preguntas en los pacientes:

• Si ha presentado picor a nivel genital
• Ardor al orinar
• Dolor en el área pélvica
• Si ha sentido mareo cuando cambia de posición (digamos, de sentado a parado, o de acostado a sentado; eso implicaría entonces que quizás el paciente está depletado de volumen y se está deshidratando)

“En ese momento, en la práctica deberías estar pendiente de cómo está la tasa de filtración glomerular del paciente porque si es un paciente al que no se le quitaron los diuréticos y se le suministró el medicamento y se deshidrató demasiado porque quizás no ingirió mucho líquido utilizando el medicamento, pues, puede verse deshidratado y afectar el riñón inicialmente”, enfatizó el doctor Ruiz.

De hecho, debemos hacer mucho énfasis en los pacientes acerca de la importancia de ingerir grandes cantidades de líquido.

Por otro lado, en uno de los primeros estudios que se hizo con este medicamento se mostró que en esa población de pacientes en específico hubo un hallazgo estadístico que demostró que aquellos expuestos al canagliflozin con amputaciones o un historial previo de enfermedad vascular periférico estuvieron en mayor riesgo de tener amputaciones adicionales o de tener una primera amputación de los dedos de los pies o de la mitad de dedo.

Por ello la FDA ordenó a los productores de este medicamento informar esta eventualidad, para que todo médico pueda monitorear este tipo de sintomatología, que exactamente tiene que ver con enfermedad vascular periférica, además de otros hallazgos físicos que se pueden encontrar en estos pacientes una vez valorados al inicio o en las citas de seguimiento.

Antes de comenzar con canagliflozin, es importante:

• Examinar los pies del paciente
• Evaluar la sensibilidad en los pies
• Examinar la integridad de la piel
• Calcular la sensibilidad a la temperatura.
• Si tienen una sensación adecuada a la vibración y realizar la prueba de monofilamento

Además es indispensable enfatizar al paciente que se debe examinar los pies todos los días y, cuando este regrese a la clínica luego de haber iniciado el tratamiento, volver a examinarle los pies.

“Esta clase de medicamentos no son para todos los pacientes. Se dice en la jerga médica que cada paciente tiene su tratamiento y cada medicamento tiene su paciente”, aseguró el doctor Oscar Ruiz.

Efectos adversos vs. beneficios

Si se piensa en los efectos adversos versus los beneficios que brinda el medicamento, el doctor Ruiz cree que si se elige al paciente adecuado, esta es una opción terapéutica con muchos beneficios que le va a brindar al paciente la prevención de desarrollar enfermedad renal crónica.

“Yo me siento muy cómodo dando este tipo de medicamento, lo receto mucho en mis pacientes y he visto cómo les ayuda en su situación renal. En cuanto a lo que tiene que ver con lo renal, no había salido ningún medicamento al mercado que hubiera podido demostrar un beneficio adicional de lo que hacían los inhibidores de la angiotensina, entiéndase losartán y valsartán”, explicó el galeno.

Futuro de este medicamento

Teniendo en cuenta todo el avance y el impacto que están teniendo este tipo de inhibidores, el doctor Ruiz cree que todo va a depender de la propia clase médica: que se rompa con la inercia de tratar a los pacientes siempre con los mismos medicamentos del pasado.

El doctor resalta que -evidentemente- hay que innovar y darle la oportunidad a los pacientes de utilizar estos nuevos medicamentos que, en efecto, han demostrado otros beneficios además de controlar el azúcar.

“En ese sentido, el canagliflozin, aspiro, es lo más superior de la línea. Hay que dejarnos llevar por la evidencia médica ya que el medicamento ha demostrado muchos beneficios”, concluyó el endocrinólogo Oscar Ruiz.

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Los errores de medicación podrían ser una posibilidad para los que tienen diabetes mellitus en etapa 2, por esa razón la Dra. Leticia Hernández, especialista en enfermedades del sistema endocrino y presidenta electa de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetes (SPED), detalló la importancia de la comunicación médico paciente para lograr el balance perfecto entre dieta y consumo de su medicamento. 

En principio la especialista precisó que todo depende del tipo de insulina y recordó que uno de los mayores problemas que ha notado en sus consultas es que los pacientes desequilibran su dieta y esto causa algunos conflictos en las dosis que dan altas o bajas en su organismo. 

“Es bien importante revisar y contar la cantidad de carbohidratos que consumen para corregir la dosis, puesto que hay alimentos que ayudan a regular las alzas de azúcar, y en el caso de las bajas, un alimento en la dosis correcta podría dar el balance necesario”, explicó Hernández. 

La importancia de revisar las etiquetas

En opinión de la endocrinóloga es de vital importancia revisar las etiquetas y ver las dosis que se deben consumir, e indicó que cuando ocurre un episodio grave de consumo que excede la dosis la comunicación con el médico debe ser inmediata, para evitar consecuencias graves en el corto y largo plazo.   

Entre los problemas detectados por la Dra. Leticia Hernández es que los pacientes que tienen como tratamientos los lapiceros suelen utilizar jeringas para retirar la insulina, hecho que en opinión de la experta, es un error común que puede terminar por afectar la dosis. 

“Cada insulina trae sus especificaciones de consumo, es importante que el paciente y sus cuidadores tengan presente que deben respetar lo estipulado por el médico tratante”, refirió Hernández. 

¿Qué es la diabetes mellitus?

La diabetes mellitus, más conocida como diabetes tipo 2, es una enfermedad crónica que hasta no hace mucho solía producirse generalmente en adultos mayores de 50-55 años, por lo que se la conocía como diabetes del adulto. Sin embargo, en la actualidad es cada vez más frecuente el diagnóstico de esta patología en niños y adolescentes, a causa del alarmante aumento de la obesidad infantil que se ha registrado en los países occidentales durante los últimos tiempos (en España hay un 18,2% de niños obesos).

Su característica más importante es la presencia en la sangre de niveles elevados de glucosa y constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, hasta el punto de que si no se trata adecuadamente pueden desarrollarse complicaciones muy graves: ictus, infartos de miocardio, neuropatías, afecciones de la retina que pueden llevar a la ceguera, amputación de un pie, etc.

Causas de la diabetes mellitus o de tipo 2

En condiciones normales, la glucosa procedente de la metabolización de los alimentos se concentra en el torrente sanguíneo para llegar hasta las células de los diferentes tejidos –entre ellos los músculos– y transformarse en energía. Esta actividad se lleva a cabo gracias a la acción de la insulina que se produce en el páncreas. Sin embargo, puede llegar el momento en que las células no reaccionen convenientemente ante la presencia de esta hormona. Es lo que se denomina resistencia a la insulina y constituye el paso previo al desarrollo de la diabetes tipo 2.

La consecuencia es que las células absorben menos glucosa y ésta se acumula en la sangre, sin que la insulina producida por el organismo, a pesar de que el páncreas la produzca en mayor cantidad, sea suficiente para lograr que este pueda absorber los azúcares y se mantengan en el torrente sanguíneo. De este modo se produce un círculo vicioso que es el origen de la diabetes mellitus.

Es frecuente que en algunos casos la levedad de estos síntomas se achaquen al envejecimiento o problemas propios de la edad y que, como consecuencia, la existencia de la diabetes mellitus pase desapercibida y continúe su evolución progresiva. Es muy importante, por tanto, que los adultos mayores de 50 años, especialmente si tienen antecedentes familiares, se sometan a una analítica anual en la que se incluya la medición de la glucosa en sangre. Ello permitirá la instauración del tratamiento más adecuado en cada caso, con el objetivo de controlar la presencia de azúcares en la sangre.

Síntomas

Los síntomas de la diabetes varían según cuánto se eleve tu nivel de glucosa sanguínea. Es posible que algunas personas, en especial las que padecen prediabetes o diabetes tipo 2, no experimenten síntomas, por eso es importante que los pacientes con predisposición genética revisen el azúcar en su sangre. 

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¿Por qué ocurre esto?

Al dormir poco se elevan los niveles de cortisol y de hormona del crecimiento y de hecho, ambas hormonas antagonizan los efectos de la insulina. Además, las personas que duermen poco tienen niveles más elevados de sustancia como TNF- alfa, interleuquina 6 y proteína C-reactiva, sustancia todas ellas que aumentan la resistencia a la insulina.

Al dormir la secreción de leptina, esta hormona, también llamada de la sociedad, favorece que las personas que duermen poco tienen propensión a la obesidad.

En suma, la falta de sueño aumenta la propensión a padecer diabetes. Asimismo, para las personas que ya padecen diabetes, dormir poco empeora el pronóstico de la enfermedad.

El sueño se compone de 5 etapas; REM y fases 1,2,3 y 4, conocidas como sueño lento o profundo, se consideran las más reparadoras y directamente relacionadas con cambios metabólicos y hormonales. En estas fases se regulan los niveles de insulina, ya que en este momento el cerebro utiliza menos glucosa, la glándula pituitaria secreta menos corticosteroides la actividad nerviosa y muscular es menos activa , por lo que los requerimientos energéticos disminuyen. Pasa lo contrario durante las primeras fases del sueño (fase 1 y 2) y fase REM , en las que hay más actividad nerviosa y más requerimientos energéticos.

Así pues, dormir bien ayuda al páncreas a regular los niveles insulínicos en sangre y es muy importante que la calidad del sueño sea buena todas las noches. Las personas que padecen diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) no tienen una buena calidad de sueño y sufren continuos despertares. Para esta situación, es importante adquirir buenos hábitos y tener buena higiene dormir.

Pero también que las personas que tienen diabetes tienen mayores probabilidades de padecer de un trastorno del sueño, tales como:

Síndrome de apnea del sueño: consiste en ronquido nocturno severo acompañado de pausas respiratorias. Suelen ser personas obesas que durante el día tienen dificultades para mantenerse despiertos.

Síndrome de pierna inquieta: son sensaciones molestas, con frecuencia , sensación de desasosiego que se producen en las piernas por la noche, siempre que la persona afectada intenta permanecer en reposo.

Neuropatía diabética: es una lesión en los nervios periféricos de las personas y brazos que se produce de manera específica en la diabetes. Inicialmente solo se detecta mediante pruebas y exámenes específicos, pero conforme avanza, puede ir asociado a pinchazos, hormigueos, calambres y falta de fuerza y puede alterar el sueño.

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