Las proteínas son parte esencial de nuestro cuerpo y constituyen una sexta parte de nuestro peso corporal. Además de ayudar al cuerpo a crecer, la proteína puede ser descompuesta en glucosa por el cuerpo y se utiliza como energía. En comparación con los carbohidratos, la proteína se descompone más lento. El mejor consejo sobre las proteínas sería: obtenga lo que necesite de las fuentes de proteínas bajas en grasas como las carnes magras, aves de corral y pescado, productos lácteos bajos en grasas o sin grasas y fuentes de proteínas vegetarianas como el tofu.  

¿Cuánta proteína necesito cada día?

La cantidad que necesita la mayoría de las personas con diabetes es la misma que en aquellos que no poseen la enfermedad. Los Institutos Nacionales de Medicina (National Institutes of Medicine) recomiendan que las proteínas deberían proporcionar generalmente desde el 10 al 35% de las calorías totales.

Para la mayoría de la población, esto equivale a 6 u 8 onzas diarias de carne magra, aves o pescado. Piense en una porción de 3 onzas de proteínas como en el tamaño de una baraja de cartas. Si tiene problemas renales, quizá tenga que limitar cuántas proteínas come. El exceso de proteínas puede empeorar el daño renal. Un licenciado en nutrición puede ayudarlo a calcular su ingesta de proteínas de acuerdo a su necesidad calórica.

Las proteínas se encuentran en:

• Carne de vaca y de cerdo
• Aves de corral (pollo y pavo)
• Pescados y mariscos
• Huevos
• Productos lácteos como el queso y el yogur
• Proteínas basadas en plantas, granos, nueces y tofu

¿Qué sucede con las dietas altas en proteínas y bajas en carbohidratos?

Las dietas altas en estos alimentos y bajas en carbohidratos se convirtieron en una forma popular de perder peso rápidamente. La Asociación Estadounidense para la Diabetes no recomienda las dietas altas en proteínas como método para perder peso en este momento. Los efectos a largo plazo para la salud son desconocidos para la gente con diabetes. En el balance se encuentra la clave; utilice una dieta de acuerdo a sus necesidades que incluya todos los grupos de alimentos.

¿Puede la proteína ser mala para usted?

Un número de estudios han encontrado que existe correlación entre la ingesta de carne roja y el desarrollo de diabetes tipo 2 y el cáncer (incluyendo cáncer de hígado y cáncer de estómago). Los estudios encontraron que la incidencia de cáncer es más alta en las personas que consumen carne roja.

Una alta ingesta de carnes rojas en combinación con alcohol puede llevar al desarrollo de otras condiciones de salud como la gota.

La proteína y el daño renal

El daño renal (nefropatía diabética) es una complicación que afecta al 40% de los pacientes de diabetes. A las personas que padecen de diabetes y poseen mayor riesgo de padecer nefropatía diabética se les aconseja reducir la ingesta de proteínas.

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La glándula tiroides está localizada en la parte anterior del cuello y pesa alrededor de 30 gramos. Está encargada de la producción de hormona tiroidea (tiroxina-­‐T4 y triiodotironina T-­‐3). Es absolutamente necesaria la ingesta y presencia de yodo en la dieta para la formación de estas hormonas. La sal de mesa es la fuente principal a través de la cual obtenemos el yodo que necesitamos. Por eso es importante que la sal que utilicemos sea sal yodada y sea utilizada  en  la cantidad  adecuada (una ingesta diaria no mayor de 1600 mg a 2 gramos diarios).

Cambios en la hormona

Una vez la hormona es producida y está en la circulación va a sufrir varios cambios. Un cambio importante es la conversión a T3 que es el metabolito activo de la hormona tiroidea. Las acciones dentro de las células son a través de receptores específicos que, al activarse, llevan a cabo la misión metabólica indicada en: tejido adiposo, hueso, el crecimiento, el corazón, sistema nervioso, metabolismo de las grasas y carbohidratos (azúcares), y otros.

Causas

Según hemos indicado, el hipotiroidismo (bajos niveles de la hormona tiroidea) es la causa más frecuente de enfermedad tiroidea y se produce principalmente debido a una enfermedad autoinmune conocida como tiroiditis de Hashimoto. También algunos alimentos interfieren con la formación de hormona tiroidea como: yuca, brécol, almendras y espinacas, entre otros.

La determinación de TSH (hormona estimuladora del tiroides) es el parámetro más sensible para el diagnóstico del hipotiroidismo. Su elevación es indicativa de que la función del tiroides es insuficiente. Este fenómeno se produce antes de que comiencen a descender en la sangre las concentraciones de hormonas tiroideas (T4 y T3).

Generalmente, en el hipotiroidismo establecido, además de la elevación de TSH, se produce un descenso de T4. El nivel de T3 con frecuencia se encuentra dentro de la normalidad. Puede acompañarse de una determinación de T4 y de anticuerpos antitiroideos si se desea conocer si la causa se debe a fenómenos de autoinmunidad (enfermedad de Hashimoto).

Síntomas

Hay que tener en cuenta que entre el TSH y el tiroides que produce T3 y T4 existe un mecanismo de retroalimentación negativa (feedback). O sea, que cuando el tiroides produce menos hormona tiroidea, la glándula pituitaria responde aumentando sus niveles de TSH y, por esta razón, el diagnóstico de hipotiroidismo se hace por niveles de TSH elevados.

Muchas veces los síntomas del hipotiroidismo pasan desapercibidos, ya que pueden ser sutiles y confundirse con otras condiciones, a saber: depresión, apatía e indiferencia, piel reseca, caída del cabello, frío en exceso, estreñimiento, problemas en la menstruación, infertilidad, disfunción eréctil, disminución de la libido, entre otros. Además, al principio del diagnóstico, cuando no ha sido tratado, puede haber edema e hinchazón por retención de líquidos con ligero aumento de peso sin ser esta una causa de sobrepeso y obesidad. O sea, que no debemos atribuir la obesidad y sobrepeso a problemas del tiroides.

Diagnóstico

Se requiere la pericia y experiencia de un endocrinólogo, unido a un buen historial y examen físico para llegar al diagnóstico correcto.

Una vez diagnosticado, el hipotiroidismo es tratado con medicamentos de levotiroxina sódica a saber: Synthroid, Levoxil, Levothroid, medicamentos de marca cuya biodisponibilidad y control de calidad son aceptables.

Tratamiento

Las guías del American Association of Clinical Endocrinology y el American College of Endocrinology no aceptan ni promulgan la utilización de levotiroxina genérica que, aunque sean menos costosos, no cumplen con los requisitos de biodisponibilidad y concentraciones adecuadas.

Cuando se utiliza una levotiroxina genérica, por el hecho de no contener la concentración adecuada del producto, se puede tener un desequilibrio hormonal, lo cual conlleva a hacerse laboratorios de TSH y T4 más frecuentemente con los costos que eso conlleva y con los síntomas que usted va a padecer.

Además, se está utilizando otro preparado de hormona tiroidea llamado Cytomel (T3) con el propósito de perder peso. Esta práctica no cuenta con estudios aleatorios y contundentes que justifiquen su uso. También algunos psiquiatras la utilizan en dosis bien baja como estabilizadores del humor (mood stabilizers) en pacientes con depresión que no responden a los antidepresivos usuales.

En conclusión, la glándula tiroides es muy importante en el funcionamiento del cuerpo humano, ya que, como hemos visto interviene en muchas de sus funciones metabólicas.

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La diabetes tipo 2 es una enfermedad poligénica y multifactorial. Sin embargo, el motivo por el cual es tan prevalente -en estos casos- la enfermedad tiroidea sigue siendo un enigma. Estudios recientes han reportado que los pacientes con prediabetes e hipotiroidismo tienen el doble de probabilidades de convertirse en diabéticos tipo 2.

La hormona tiroidea es un principal regulador de nuestro metabolismo y gasto de energía, el cual también está directamente relacionado con el control de la secreción de insulina y el balance de la glucosa.

La hormona tiroidea tiene un rol en la preservación y proliferación de las células beta del páncreas que producen insulina.

Aquellos pacientes que son hipertiroideos producen más insulina. A su vez desarrollan resistencia a la insulina y presentan problemas en el metabolismo de la glucosa.

Un aspecto interesante es que la falta de hormona tiroidea está asociada con una menor sensibilidad a la insulina y con la intolerancia a la glucosa. Esto quiere decir que si usted tiene hipotiroidismo y no está bien controlado, si no lleva una dieta adecuada y realiza ejercicios, se puede convertir en un paciente diabético.

Hay varios estudios que demuestran que las alteraciones en la función tiroidea durante el embarazo predisponen a la diabetes gestacional. Además, ambas condiciones pueden afectar al bebé en formación e incluso afectar su nivel cognoscitivo al nacer.

En otros estudios poblacionales se ha encontrado que aquellos individuos que tienen hipotiroidismo subclínico (pruebas mínimamente alteradas pero sin síntomas) eventualmente desarrollan prediabetes y diabetes tipo 2.

Sea cual sea el mecanismo, lo más importante es resaltar que se debe estudiar la función tiroidea en todo paciente diabético, ya que existen altas probabilidades de que ambas condiciones coexistan. La prueba de cernimiento para hipotiroidismo es el TSH.

Un paciente diabético tipo 2 que a su vez tenga problemas de tiroides carecerá de mecanismos para optimizar su glucosa, lípidos, presión, estado emocional y peso de forma efectiva. Sin embargo, esto no es excusa para no llevar una adecuada dieta y realización de ejercicios, que son la piedra angular del tratamiento de la diabetes. Recordemos que el concepto de que la tiroides engorda ¡no es correcto! Aunque sabemos que un paciente con hipotiroidismo puede retener líquido al principio de la condición y aumentar ligeramente de peso, que luego de estabilizar la condición debe ser corregido.

Recuerde que siempre que tome medicamentos para el tiroides, la levotiroxina sódica es el tratamiento de elección T4. Utilice preparaciones de la misma marca o hechas por el mismo manufacturero. Los endocrinólogos preferimos el original o por lo menos un bioequivalente, pero no genéricos.

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La asociación entre depresión, enfermedad mental y diabetes se ha reconocido por años. A pesar de esto, es frecuentemente ignorada, cuando debería ser un componente vital del cuidado holístico de la diabetes.

Alarmantes estadísticas

Ha habido estudios que establecen una prevalencia de depresión en los pacientes diabéticos de alrededor de un 35%. Por otro lado, los pacientes deprimidos tienen un mayor riesgo de padecer diabetes (37%). Las personas con diabetes tienen de 2 a 3 veces mayor riesgo de padecer depresión que aquellos que no padecen la enfermedad. Además, solo el 25-50% de estos son diagnosticados y tratados de su depresión, a pesar de que se ha visto que tratar una de estas condiciones influye en la mejoría de la otra. La depresión es uno de los síntomas más ignorados en los pacientes diabéticos y está directamente relacionado a una peor calidad de vida.

Diagnóstico: culpable de depresión

El diagnóstico de diabetes puede aumentar la posibilidad de que una persona sienta depresión debido a varios factores; or ejemplo, tener que hacer cambios en el estilo de vida, tener que cuidar todo lo que se come y limitarse con algunos alimentos, sentir dificultad para lograr un control de la glucosa y la sensación de culpabilidad que esto pueda generar, miedo a las hipoglucemias, miedo a las complicaciones, miedo a tener que requerir de insulina y,si ya la usa, miedo a las inyecciones.

El diagnóstico de una enfermedad crónica como la diabetes, puede llevar a muchas personas a sentir faltas de esperanza, a sentirse irritables, ansiosas y culpables. Y esto como reacción a las dificultades que conlleva vivir con una condición física demandante y asociada a complicaciones debilitantes que afectan adversamente la calidad de vida. Los malos hábitos asociados a padecer diabetes pueden estar reforzando el padecer también de depresión (inactividad física, dieta no saludable o estilo de vida estresante).

Síntomatología

Síntomas depresivos llevan a un peor control glucémico y un aumento en las complicaciones diabéticas, ya que se ha encontrado que las personas diabéticas con depresión son tres veces más propensos a no cumplir con su terapia (no seguir dieta, no hacer ejercicio, no dejar de fumar, no tomar susmedicamentos, no verificarse el azúcar). Por otro lado, el pobre control glucémico y la discapacidad que resulta del aumento en las complicaciones, puede causar o empeorar la depresión y, a su vez, disminuir la respuesta a la terapia antidepresiva. La persona diabética con depresión tieen un mayor riesgo de infarto cerebral, mortalidad cardiovascular y mortalidad en general. Además, estos individuos tienden a tener un riesgo exagerado y má temprano de demencia.

Pero tranquilo, hay esperanza…

Sin embargo, hay esperanza, ya que existen maneras efectivas de tratar ambas condiciones de forma integral y combinada. La mejor respuesta a intervenciones psicológicas ocurre cuando se combinan con educación de diabetes, lo cualle provee al individuo las herramientas de automanejo junto al apoyo psicológico que le permita usar este conocimiento de forma efectiva. 

Existen tratamientos tanto farmacológicos (con antidepresivos) como no-farmacológicos, que incluyen terapias de cambios en el comportamiento cognoscitivo, terapia interpersonal y programas de ejercicio. Además, otras intervenciones efectivas incluyen: modificación de la dieta, interacción social con amigos y familiares, técnicas de relajación, higiene del sueño y técnicas de meditación tipo ‘mindfulness’. Al utilizar todas estas formas de terapia psicológica, logramos un control efectivo de la depresión, prevenimos la recurrencia de este estado, y además, logramos un mejor control glucémico, ya que una persona con mejor salud mental, querrá hacer todos los cambios necesarios para mejorar su salud y, por ende, tendrá menos complicaciones crónicas de la enfermedad.

En resumen, cada vez es más clara la relación bidireccional entre diabetes y depresión y hay que crear conciencia de la importancia de manejar la diabetes y las condiciones psicológicas subyacentes y así poder mejorar el desenlace clínico de estos pacientes.

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En Puerto Rico tenemos una alta prevalencia de diabetes y es preocupante saber que hay una estrecha relación entre la diabetes tipo 2 y el cáncer.  Las personas que padecen de diabetes tienen mayor incidencia de padecer de cáncer de hígado y páncreas.  Se ha observado también que las malignidades de colon, vejiga y mama son más prevalentes en los pacientes diabéticos.

La tasa de mortalidad en mujeres diabéticas con cáncer de mama es más alta aquellas que no tienen diabetes.

Genética

Cada vez se hace más evidente que el cáncer y la diabetes están íntimamente ligados. Hay factores genéticos que predisponen a que un individuo padezca diabetes, los cuales representan un factor común con otras malignidades.

Sabemos que la obesidad está asociada a la diabetes y que el exceso de tejido graso predispone a ciertas malignidades. Sabemos que los procesos inflamatorios que nos causa la grasa predisponen a diabetes y a ciertas malignidades.

Las células cancerosas consumen y metabolizan glucosa a un ritmo 200 veces mayor que las células normales.

Tratamiento

En teoría un medicamento que pudiera lograr que las células del cuerpo “consuman” menos glucosa (azúcar) pudiera también ser fomentar las malignidades asociadas.

Por esta razón se han realizado diversas investigaciones respecto al medicamento metformina (que es la piedra angular en el tratamiento de la diabetes tipo 2) y el tratamiento de ciertas malignidades, especialmente el cáncer de mama.

Existe evidencia de que los pacientes diabéticos que toman metformina pueden tener menos probabilidades de contraer cáncer. Aquellos diabéticos que usan metformina tienen menos probabilidades de morir a causa de la malignidad.

Rol de la metformina

Las investigaciones relacionadas a este tema han cobrado mucha importancia. El rol de la metformina en aspectos adicionales al control de la glucosa es de mucho interés. Los resultados más recientes de estos estudios reveladores nos darán luz sobre la relación entre diabetes y cáncer, y las estrategias de tratamiento que pudieran beneficiar a estos pacientes.

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El ejercicio es uno de los tres pilares en el tratamiento de la diabetes, incluyendo medicamentos y nutrición. Lamentablemente, debido a la alta prevalencia de la diabetes en Puerto Rico y América del Norte, además de múltiples factores, muchos pacientes son referidos a un endocrinólogo cuando ya tienen múltiples complicaciones de diabetes. La mayoría de estos pacientes no han sido evaluados u orientados por un educador de esta enfermedad y desconocen el rol que tienen el ejercicio y la dieta en el control de su condición. 

Cabe mencionar que las patofisiologías de la diabetes tipo 1 y tipo 2 son distintas, por lo cual el efecto de los ejercicios es distinto. La diabetes tipo 2 (la más común) tiene un componente de resistencia a la insulina muy importante y el ejercicio provee su mayor beneficio a través de este mecanismo; mientras que la diabetes tipo 1 requiere insulina invariablemente. 

Otro beneficio por considerar es el control de condiciones asociadas a la diabetes, como la hipertensión, obesidad, osteoartritis y colesterol, entre otros. Existen estudios que nos demuestran los múltiples beneficios. Los ejercicios pueden tener efectos a corto plazo y a largo plazo, y se deben a múltiples factores incluyendo, pero no limitándose, a la pérdida de peso y cambios hormonales positivos.

Evidencia científica

En un estudio donde personas realizaron durante 12 meses la cantidad recomendada de ejercicios para la diabetes Tipo 2, hasta 73% pudo reducir sus medicamentos y hasta 50% pudo eliminar todos sus medicamentos para la diabetes.

La inactividad física, sin importar el individuo, produce un ciclo vicioso inflamatorio. El sedentarismo produce aumento en la grasa visceral, lo cual -a su vez- produce una cantidad de sustancias proinflamatorias que promueven enfermedad en la circulación, neurodegenerativa, descomposición de músculos y crecimiento tumoral, entre otras. Además, estas sustancias proinflamatorias son parte importante en el proceso de destrucción de células beta en el páncreas, encargadas de producir insulina, empeorando a su vez la condición. El ejercicio produce sustancias que evitan la secreción de estas sustancias proinflamatorias. 

Soy diabético y quiero hacer ejercicios. ¿Estoy apto para comenzar? ¿Cuánto es lo necesario?

Es importante si usted tiene diagnóstico de diabetes, antes de comenzar cualquier programa de ejercicios debe discutirlo con su médico, ya que existen algunas precauciones y consideraciones.  Una persona de pobre actividad física debe de comenzar gradualmente y con supervisión, ya que lesiones pueden empeorar agudamente la salud y/o desmotivar, lo cual hace más difícil adherirse a un programa de ejercicios a largo plazo. Todo paciente diabético debe de ser evaluado por un oftalmólogo para descartar retinopatía diabética severa, ya que esto puede ser una contraindicación para ejercicios de resistencia. Los pacientes con neuropatía diabética severa deben de utilizar calzado especial y cómodo, además de evitar ejercicios de alto impacto, ya que están más propensos a desarrollar úlceras de no hacerlo apropiadamente.  Aquellos pacientes con condiciones cardiovasculares deberán tener la aprobación de su médico cardiólogo antes de hacer ejercicios de intensidad moderada.

Recomendaciones

Como regla general, si no hay limitaciones músculo esqueletales, cualquier persona puede hacer ejercicios de baja intensidad, como es caminar a paso lento, pudiendo sostener una conversación. 

La recomendación general en pacientes diabéticos es que se deben hacer al menos 150 minutos a la semana de ejercicios con intensidad moderada (50-70% del ritmo cardíaco máximo), divididos en sesiones de 30-60 minutos.  Esto debe de consistir en ejercicios aeróbicos, además de ejercicios de resistencia al menos 2-3 veces en semana, enfocándose en extremidades superiores, inferiores y tronco, al menos 10 repeticiones de cada uno. De ser un individuo con experiencia en ejercicios, sin contraindicaciones, y con aprobación de su médico, una opción es hacer 75 minutos de ejercicios de alta intensidad y bajo volumen.

Un ejemplo de ejercicios de alta intensidad y bajo volumen es correr a 90% del máximo de el ritmo cardíaco por 60 segundos, descansar por 60 segundos, y repetir múltiples veces. Las sesiones de 30 minutos pueden ser divididas en 10 minutos de calentamiento y 20 minutos de ejercicios de intensidad moderada.  No se debe de tomar más de 2 días de receso entre sesiones de ejercicios, ya que el beneficio metabólico se pierde increíblemente rápido. 

Además de recomendaciones en intensidad de ejercicio y duración, no existe una receta perfecta de ejercicios para nadie. De la misma forma que todos tienen distintos gustos en música y comidas, los tienen en actividad física. Lo más importante en cuanto a selección de actividad física es el factor de entretenimiento subjetivo y que estos sean sostenibles a través del tiempo.  Algunas personas prefieren caminar, otras ir a un gimnasio con entrenador personal/grupal, bailar, practicar yoga, etc. 

Medicación

Existen múltiples medicamentos para controlar la diabetes, pero todos actúan con distintos mecanismos y se deben tomar en consideración cuando hacemos ejercicios.  Por ejemplo, las insulinas, y medicamentos orales como glipizide o glimepiride son lo que llamamos hipoglucemiantes, ya que continúan disminuyendo el azúcar mientras el medicamento esté en el sistema, independiente de ingesta de carbohidratos.

A su vez, la actividad física mediante múltiples mecanismos disminuye los niveles de azúcaren la sangre, por lo cual las personas con estas clases de medicamentos poseen mayor riesgo de hipoglucemia si no toman las precauciones necesarias.Es importante verificarse el azúcar capilar antes, durante y después de una sesión de ejercicios, ya que puede ayudar a predecir necesidad de ingesta de carbohidratos y patrones para futuras sesiones de ejercicios/actividad física. Hay que tomar siempre en consideración la hora del día, la última ingesta de carbohidratos y la última dosis de medicamentos.

De tomar este tipo de medicamentos, y tener el azúcar < 100 mg/dL antes de ejercicios, debe de ingerir 15-30 gramos de carbohidrato (4-8oz de jugo, 1-2 cucharadas miel, 1 manzana, 4-6 tabletas azúcar, etc.). Cuando el cuerpo está en ayuna, utiliza múltiples recursos para mantener los niveles de glucosa apropiados en el cerebro y órganos vitales, incluyendo romper glucógeno (una molécula de almacenamiento de glucosa) proveniente del hígado y de los músculos. Los músculos pueden utilizar este glucógeno para sí mismos, pero no para responder a un evento de hipoglucemia, ya que no contiene las enzimas necesarias, como sucede con el hígado.

Especialmente después de ejercicios aeróbicos, los pacientes que utilizan este tipo de medicamentos pueden desarrollar episodios de hipoglucemia tardía hasta 8 horas después de los ejercicios, por lo cual deben ser monitoreados. Siempre se debe mantener bien hidratado antes, durante y después de los ejercicios para evitar complicaciones metabólicas. Las personas que se inyectan insulina deben inyectársela en extremidades que se vayan a ejercitar menos en esa sesión (en los brazos si va a salir a correr), ya que cuando se ejercita, las extremidades tienen más flujo de sangre y aumenta la absorción de insulina, causando resultados impredecibles. 

Qué ejercicios evitar dependiendo del tipo de diabetes

Los individuos con azúcar mayor de 250 mg/dL, especialmente en diabetes tipo 1, deben evitar ejercicio vigoroso hasta manejo apropiado, ya que esto puede, paradójicamente, empeorar complicaciones metabólicas diabéticas, incluyendo cetosis. 

El ejercicio es una herramienta fundamental en el tratamiento de la diabetes, por lo cual es de suma importancia el conocimiento de su función en esta y otras condiciones asociadas; de esta manera promover un estilo de vida activo.

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